Dica do autor: Em paciente idosa com doença renal crônica avançada (eGFR=25 mL/min/1,73m²) e uso de insulina, o pulo do gato é antecipar o risco de hipoglicemia: a insuficiência renal reduz a depuração da insulina e diminui a gliconeogênese renal, tornando a glicemia mais instável e aumentando episódios hipoglicêmicos, principalmente com esquemas que já são relativamente intensivos. Além disso, a metformina deve ser revista quando a função renal está abaixo de 30 mL/min/1,73m² por aumentar o risco de acidose láctica; na prática, suspende-se a metformina ou pelo menos interrompe-se em situações de eGFR persistentemente <30. A estratégia segura é reduzir a dose total de insulina para um patamar mais conservador — por exemplo, cerca de 0,4 U/kg/dia nessa faixa etária/IRC — e suspender a metformina. Depois do ajuste, reforçar monitorização frequente da glicemia capilar, orientação sobre sintomas de hipoglicemia e reavaliação da dose em poucos dias; considere, no fim das contas, simplificar o esquema e, se possível, trocar NPH por insulina basal de ação mais previsível quando viável.

Alternativa A: INCORRETA. Reduzir a dose total para 0,7 U/kg/dia e manter 2 g de metformina é inadequado. Com 65,4 kg, 0,7 U/kg corresponderia a ~46 U/dia — ainda bem próximo ou só um pouco menor que a dose atual (60 U/dia), e manter 2 g/dia de metformina com eGFR de 25 é arriscado por predispor à acidose láctica. Ou seja, tanto a redução insuficiente da insulina quanto a manutenção da metformina tornam essa opção errada.

Alternativa B: INCORRETA. Manter a dose de insulina e reduzir a metformina para 1 g/dia falha em dois pontos: a manutenção da insulina na dose atual perpetua o risco de hipoglicemia (já que a paciente relata tontura e fome antes das refeições) e reduzir a metformina para 1 g com eGFR <30 ainda é arriscado — o mais prudente é suspender a metformina quando a depuração está abaixo de 30 mL/min/1,73m².

Alternativa C: CORRETA. Reduzir a dose de insulina para 0,4 U/kg/dia e suspender a metformina é a conduta mais segura. Cálculo: 0,4 U/kg × 65,4 kg ≈ 26 U/dia — uma queda importante em relação aos 60 U atuais, compatível com os sintomas hipoglicêmicos e com a menor depuração renal da insulina. Suspender metformina é indicado com eGFR de 25 mL/min/1,73m² para evitar risco de acidose láctica. Após ajuste, monitorização capilar e reavaliação objetiva ajustes finos.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar a dose total de insulina para 1 U/kg/dia e suspender a metformina é o contrário do que se deve fazer: elevar a dose para ~65 U/dia em paciente com sintomas de hipoglicemia e baixa função renal aumentaria dramaticamente o risco de eventos hipoglicêmicos graves. Suspender metformina está certo, mas o aumento da insulina torna a opção errada.

Alternativa E: INCORRETA. (Opção redundante/alternativa proposta) Qualquer alternativa que mantenha doses elevadas de insulina ou que mantenha/somente reduza parcialmente a metformina em eGFR <30 permanece errada. O foco é reduzir a insulina de forma significativa e interromper a metformina diante de eGFR de 25 mL/min/1,73m².

Resposta: Alternativa C