Dica do autor: O quadro descrito é clássico da insuficiência venosa crônica. O pulo do gato é entender que a pressão venosa elevada leva à extravasação de hemácias e proteínas para a derme — daí vêm a hiperpigmentação por depósito de hemossiderina (a famosa "dermatite ocre") e a inflamação crônica da pele com prurido, eritema, exsudação e crostas (eczema de estase). Com o tempo, a reação inflamatória e a fibrose subcutânea provocam induração e endurecimento cutâneo nos terços inferiores das pernas, característicos da dermatoesclerose (ou lipodermatoesclerose). Varizes de grosso calibre e distribuição bilateral nos terços inferiores apontam fortemente para etiologia venosa. Fique ligado: diferenciar esse conjunto de doenças das outras dermatoses que só pigmentam ou só inflamam é o que faz o diagnóstico clinicamente — bater o olho e saber que é insuficiência venosa crônica com estase é treino e reconhecimento dos sinais (varizes, ocre, eczema úmido, induração em forma de “ampulheta” invertida e, às vezes, antecedentes de flebites ou tromboses superficiais).

Alternativa A: INCORRETA. Erisipela é uma celulite aguda, geralmente unilateral, muito dolorosa, com lesões bem delimitadas, febre e comprometimento sistêmico — não se manifesta cronicamente com crostas e induração bilateral persistente. Amiloidose maculosa (sistema) não causa o padrão de varizes associadas à hiperpigmentação por hemossiderina e nem exsudação crônica típica de estase. Linfedema pode provocar edema e alterações cutâneas crônicas, mas tende a causar edema com aspecto em “pele de laranja” ou elefantíase, frequentemente com acometimento dorsal do pé e alterações de deambulação; não explica de modo satisfatório a combinação de eritema exsudativo, crostas e pigmentação por hemossiderina que vemos aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Tinha do corpo (tinea corporis) é micose superficial com bordas mais ativas e centro claro, geralmente não associada a induração difusa nem a hiperpigmentação por hemossiderina. Púrpura pigmentosa crônica (dermatite por capilarite) provoca manchas arroxeadas/pardacentas pelo acúmulo de hemossiderina, mas costuma ser composta por petéquias e manchas finas sem a induração e sem o quadro exsudativo típico do eczema de estase. Esclerodermia cutânea (esclerose) causa espessamento e endurecimento difuso da pele, com comprometimento sistêmico possível; porém o contexto de varizes, exsudação e localização predominantemente nos terços inferiores com história crônica aponta mais para estase venosa do que para esclerodermia sistêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Neurodermatite circunscrita é basicamente uma área de liquenificação por coçar cronicamente, com placas bem delimitadas e pruriginosas, não explicando eritema exsudativo difuso e hiperpigmentação por hemossiderina. "Melanodermia tóxica" refere-se a hiperpigmentações difusas por drogas ou toxinas, sem vínculo com varizes e sem induração como a dermatoesclerose. Líquen escleroso tem predileção por regiões genitais e apresenta placas atróficas, esbranquiçadas, e não o conjunto de sinais inflamatórios e fibrose subcutânea das pernas associado à insuficiência venosa.

Alternativa D: CORRETA. Eczema de estase (dermatite ocre ativa/inflamatória), dermatite ocre (hiperpigmentação por hemossiderina) e dermatoesclerose (fibrose e induração subcutânea) são as alterações clássicas da insuficiência venosa crônica nos terços inferiores das pernas. O conjunto explica: varizes de grosso calibre (causa), eritema, edema, exsudação e crostas (eczema de estase), hipercromia marron-acinzentada (dermatite ocre) e induração/fibrose (dermatesclerose). No fim das contas, é a tríade que o clínico espera encontrar quando vê lesões crônicas em torno dos tornozelos em pacientes com doença venosa crônica.

Resposta: Alternativa D