Dica do autor: O quadro descrito — mulher na meia‑idade com dor difusa crônica, pontos dolorosos, fadiga e insônia — é altamente sugestivo de fibromialgia, uma síndrome de sensibilização central onde o processamento da dor está alterado. O manejo é multimodal: educação, exercício físico regular e terapia cognitivo‑comportamental são pilares; farmacologia entra para reduzir dor e melhorar sono/fadiga quando medidas não farmacológicas não são suficientes. Entre os fármacos com evidência estão os moduladores do sistema nervoso central: antidepressivos com ação noradrenérgica/serotoninérgica (ex.: duloxetina) e anticonvulsivantes com ação sobre canais de cálcio tipo α2δ (ex.: pregabalina). Pregabalina reduz dor e melhora sono em muitos pacientes, e pode ser combinada com um antidepressivo quando resposta parcial ocorre. Já opioides como tramadol têm papel reservado e trazem riscos (dependência, efeitos adversos), especialmente em combinação com serotonérgicos. Benzodiazepínicos não são recomendados para uso crônico por risco de dependência e piora da cognição/sonolência diurna. Quanto às estatinas, embora possam causar mialgia, não se interrompem sem investigação (avaliar CK, padrão temporal, risco cardiovascular); suspender rotineiramente não é a conduta correta.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar a dose da duloxetina é uma opção plausível na prática (a dose usual eficaz para fibromialgia é 60 mg/dia), mas aqui a paciente está com quadro progressivo e com queixas de sono e dor persistentes; quando há resposta incompleta em dose baixa, uma estratégia válida é a combinação com pregabalina, que age em mecanismos diferentes e tem eficácia complementar. Além disso, aumentar apenas a duloxetina poderia tardar mais a produzir efeito e aumenta efeitos adversos relacionados ao sistema nervoso central e ao trato gastrointestinal. No contexto da questão, a conduta mais adequada é associar pregabalina, não simplesmente aumentar a dose.

Alternativa B: INCORRETA. Tramadol pode aliviar dor, mas seu uso em fibromialgia é reservado: risco de tolerância, dependência e efeitos adversos como náuseas, tontura e constipação. Importante: tramadol tem atividade serotoninérgica e, quando combinado com um ISRS/IRSN como duloxetina, aumenta o risco de síndrome serotoninérgica — algo a ficar muito ligado. Assim, iniciar tramadol em paciente já em duloxetina não é a melhor escolha inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Associar clonazepam à noite pode melhorar a insônia a curtíssimo prazo, mas benzodiazepínicos não são recomendados para tratamento crônico na fibromialgia: pouco benefício em dor e fadiga, risco de dependência, sedação diurna e prejuízo cognitivo. A prioridade é higiene do sono, abordagens não‑farmacológicas e, quando necessário, fármacos que melhorem tanto dor quanto sono (ex.: pregabalina, alguns antidepressivos), em vez de benzodiazepínicos de manutenção.

Alternativa D: CORRETA. Associar pregabalina é a conduta mais adequada. Pregabalina é uma opção de primeira linha farmacológica para fibromialgia: reduz dor, melhora sono e qualidade de vida em muitos pacientes. Inicia‑se em baixa dose e titula‑se conforme tolerância (ex.: 75 mg duas vezes ao dia, podendo aumentar), ajustando para função renal. Efeitos adversos comuns são tontura, sonolência, edema e ganho de peso, que devem ser monitorados. A combinação com duloxetina é bem aceita clinicamente quando resposta parcial a um único agente ocorre — o pulo do gato é usar medicamentos com mecanismos complementares para atingir melhor controle dos sintomas.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender sinvastatina sem avaliar é precipitado. Statinas podem causar mialgia, mas a abordagem correta é avaliar história temporal, exame, dosar CK e pesar risco cardiovascular antes de interromper. Além disso, o padrão de dor difusa com pontos sensitivos e sintomas de fadiga/insônia é mais compatível com fibromialgia do que com miopatia por estatina. Portanto, não se indica suspensão rotineira da estatina como primeira medida.

Resposta: Alternativa D