Dica do autor: Quando o paciente tem derrame pleural subagudo ou crônico com líquido do tipo exsudato, o pulo do gato é olhar padrão celular, ADA, glicose e LDH. Derrames tuberculosos costumam ser linfocíticos, com proteínas elevadas, glicose baixa ou moderadamente baixa e, sobretudo, atividade enzimática aumentada (ADA > 40 U/L) por ativação linfocitária e macrófagos. Clinicamente aparecem mais insidiosos — dor pleurítica que melhora enquanto surge dispneia por acúmulo do líquido — e podem vir com hemoptise quando há doença pulmonar concomitante. Assim, um líquido pleural com predomínio de linfócitos, ADA alta e baixa glicose aponta fortemente para tuberculose pleural; o diagnóstico definitivo exige cultura/biopsia pleural ou técnica molecular, mas a combinação clínica-laboratorial já baliza fortemente a hipótese.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia metastática de mama pode causar derrame pleural exsudativo e às vezes hemorrágico, com células neoplásicas no líquido. No entanto, o padrão celular costuma mostrar mesóclulas/neutrófilos ou células tumorais, e a ADA raramente está tão elevada (> 50 U/L). Além disso, o derrame metastático costuma progredir mais rapidamente e a glicose pode cair, mas o conjunto linfocitário marcante associado à ADA elevada favorece tuberculose sobre metástase. Ou seja: é possível, mas a probabilidade é menor frente aos achados.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca causa derrame pleural, mas tipicamente é transudato (proteína e LDH baixos, celularidade discreta, bilateral ou predominante à direita em alguns casos). Aqui temos proteína alta (4,8 g/dL), LDH muito elevado e predomínio linfocitário — padrão de exsudato —, além de ADA aumentada; tudo incompatível com derrame por IC não compensada. Portanto, IC está descartada como causa principal.

Alternativa C: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode provocar pleurite e derrame pleural exsudativo, eventualmente com células inflamatórias e baixa glicose. Contudo, pleurites autoimunes costumam ter complementos e anticorpos no líquido e a ADA raramente atinge valores tão altos; além disso, o quadro clínico típico (sintomas sistêmicos, sinais cutâneos/ articulares) não foi referido. Assim, embora seja parte do diagnóstico diferencial, os achados laboratoriais favorecem tuberculose.

Alternativa D: CORRETA. Tuberculose pleural explica muito bem o conjunto: derrame exsudativo com predomínio linfocitário, ADA elevada (52 U/L), glicose baixa (23 mg/dL) por consumo celular, LDH elevado e evolução subaguda com episódios de dor pleurítica e hemoptise prévia. Na prática, ADA acima de 40 U/L em líquido linfocítico tem alta sensibilidade e especificidade para tuberculose em nosso cenário clínico; o passo seguinte é confirmação por cultura/biopsia pleural ou teste molecular, mas a hipótese primária aqui é tuberculose.

Resposta: Alternativa D