Dica do autor: O ponto central aqui é distinguir depressão primária de depressão relacionada ao uso de álcool. Quando os sintomas depressivos melhoram substancialmente em períodos prolongados de abstinência — inclusive durante gestação/puerpério, como nesse caso — a hipótese mais provável é de transtorno depressivo induzido por substância ou depressão secundária ao uso de álcool. Nesses cenários, o pulo do gato é não medicar automaticamente com antidepressivos: primeiro faz-se intervenção psicossocial, esclarecimento, suporte e tentativa de abstinência sustentada, monitorando a evolução. Antidepressivos entram em jogo se houver depressão grave (ideação suicida, catatonia, comprometimento funcional importante) ou se os sintomas persistirem após período adequado de abstinência/estabilização. Benzodiazepínicos em doses altas e por longos períodos devem ser evitados em pacientes com transtorno por uso de álcool, pois aumentam risco de dependência e de sobremedicamento; já a tiamina é indicada em pacientes com ingestão alcoólica crônica para prevenção de síndrome de Wernicke, mas a via e a dose dependem do contexto (em suspeita de desnutrição/abstinência aguda prefere-se via parenteral). No fim das contas, no consultório o manejo inicial é educar, tranquilizar, planejar redução/abstinência do álcool, oferecer psicoterapia e reavaliar antes de iniciar farmacoterapia.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a conduta mais adequada inicialmente: intervenção com esclarecimento e tranquilização, sem prescrição imediata de antidepressivos. A melhora do humor durante um ano de abstinência é a chave: indica relação causal entre o uso de álcool e os sintomas depressivos. A prioridade é suporte, psicoeducação, plano para manutenção da abstinência e terapia (como a cognitiva já mencionada). Se após período adequado de abstinência os sintomas persistirem ou houver gravidade, aí sim se considera antidepressivo.

Alternativa B: INCORRETA. Fluoxetina 40 mg/dia é dose acima da inicial usual e iniciar antidepressivo automaticamente não é indicado aqui. Primeiro avalia-se resposta com abstinência e intervenção psicossocial. Além disso, iniciar 40 mg pode aumentar efeitos adversos iniciais sem necessidade, já que não há indicação clara de depressão primária não relacionada ao álcool.

Alternativa C: INCORRETA. Fluoxetina 20 mg/dia é dose usual inicial para depressão, mas associá‑la a diazepam 10 mg de 4 em 4 horas por 8 dias é inadequado: essa posologia de diazepam (60 mg/dia) é muito alta, com grande risco de sedação, depressão respiratória e reforço da dependência em alguém com história de uso diário de álcool. Benzodiazepínicos só têm papel em desintoxicação alcoólica sob protocolo especializado e não como ansiolítico de rotina neste contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Mesmo lógica da C: fluoxetina 20 mg/dia poderia ser razoável em depressão primária, mas a adição de diazepam 10 mg de 4 em 4 horas por 7 dias continua sendo posologia imprópria e perigosa para paciente com transtorno por uso de álcool. Além disso, iniciar antidepressivo sem antes observar o efeito da abstinência não é o caminho prioritário.

Alternativa E: INCORRETA. Tiamina oral 100 mg 2–3x/dia pode ser usada para suplementação em alcoólatras, mas a principal falha aqui é a combinação automática de antidepressivo e benzodiazepínico em alta dose sem justificativa. Se houvesse risco de desnutrição ou sinais de encefalopatia, a tiamina parenteral seria mais apropriada. No caso apresentado, a conduta inicial permanece sendo intervenção psicossocial e observação em abstinência, reservando medicação para falha dessa etapa ou apresentações graves.

Resposta: Alternativa A