Dica do autor: O pulo do gato aqui é conectar o histórico de imunossupressão crônica (prednisona em dose alta + metotrexato) com sintomas pulmonares e gastrointestinais e um quadro séptico com hipotensão. Pacientes em uso de corticoterapia estão sob risco aumentado de estrongiloidíase disseminada / hiperinfecção: o parasita prolifera no hospedeiro, o ciclo autoinfeccioso acelera e as larvas migram intensamente pelo intestino e pulmões. Esse trânsito de larvas facilita a translocação de bactérias entéricas para a corrente sanguínea, causando septicemias por bacilos Gram-negativos. Clinicamente, costuma haver tosse, dor abdominal, diarreia, febre alta e instabilidade hemodinâmica; o hemograma pode mostrar leucocitose com destaque para neutrófilos, eosinofilia variável (pode persistir ou, em alguns casos mais avançados, desaparecer) e trombocitopenia por consumo/sepse. O diagnóstico é clínico-epidemiológico apoiado pela pesquisa de larvas nas fezes, lavado broncoalveolar ou exame anatomopatológico; o manejo é imediato: ivermectina (ou albendazol como alternativa menos eficaz) + antibióticos de amplo espectro para cobrir bacilos entéricos, além de suporte hemodinâmico. Fique ligado: em contexto de uso de corticoide, qualquer quadro respiratório + gastrointestinal com sepse deve levantar forte suspeita de estrongiloidíase hiperinfeciosa.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera duodenal perfurada costuma provocar dor abdominal intensa e súbita, defesa e sinais francos de peritonite (abdome em tábua), além de eletrólitos e leucocitose que podem acontecer, porém o achado clássico é ar livre subdiafragmático à radiografia. No enunciado há dor abdominal difusa à palpação, mas sem irritação peritoneal, além de tosse e quadro progressivo de diarreia e eosinofilia — isso não bate com perfuração intestinal aguda. Ademais, perfuração não explica a história prévia de tosse e o contexto de imunossupressão que favorece parasitoses.

Alternativa B: CORRETA. Sepse por Gram-negativo secundária à estrongiloidíase disseminada é a melhor explicação. O uso crônico de prednisona é fator precipitante clássico para hiperinfecção por Strongyloides stercoralis; a combinação de sintomas respiratórios (tosse), gastrointestinais (dor epigástrica, diarreia), febre alta, choque (PA sistólica 90 mmHg), leucocitose importante e eosinofilia compatível reforça essa hipótese. O mecanismo fisiopatológico chave é a migração massiva de larvas que carrega bactérias entéricas para corrente sanguínea e pulmões, gerando septicemia por bacilos Gram-negativos. Plaquetas baixas também podem acompanhar sepse grave. Portanto, esse diagnóstico explica melhor o conjunto clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato pode causar náuseas, estomatite, diarreia e mielossupressão em doses tóxicas, mas normalmente esses efeitos ocorrem em padrão relacionado à dose/tempo e costumam vir acompanhados de sinais de mucosite e citopenias mais amplas. Não justificam por si só febre alta, hipotensão e quadro séptico grave com leucocitose neutrofílica e eosinofilia significativa. Além disso, a associação temporal com tosse e o contexto de corticoterapia tornam a estrongiloidíase muito mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Alergia alimentar pode causar dor abdominal, diarreia e até vômitos, e em casos de reação sistêmica haveria erupção cutânea, prurido, broncoespasmo ou choque anafilático agudo. Não costuma provocar leucocitose com predomínio neutrofílico, eosinofilia tão acentuada em isolamento nem septicemia por Gram-negativo. Também não explica a associação com uso prolongado de corticoide como fator precipitante.

Alternativa E: INCORRETA. Artrite reumatoide não se manifesta de forma aguda com febre alta, choque, diarreia intensa e leucocitose com eosinofilia. Alterações intestinais diretas por AR são raras e, quando presentes, não causam o quadro séptico observado. Pelo contrário, é justamente o tratamento imunossupressor da AR que cria o terreno para infecções oportunistas como a estrongiloidíase.

Resposta: Alternativa B