Dica do autor: Em amenorreia secundária o primeiro passo é confirmar gravidez — já excluída aqui — e depois diferenciar causas por meio de dados clínicos e exames hormonais. Um teste simples e muito útil é a prova de progesterona (withdrawal bleed): se a paciente sangra após administração de progesterona, isso indica que o endométrio está exposto a estrogênio suficiente e é capaz de responder ao estímulo progestagênico, ou seja, há reserva estrogênica e comunicação uterina preservada. Assim, as causas centrais com hipoestrogenismo ou as lesões da cavidade uterina que impedem hemorragia de escape ficam menos prováveis. O pulo do gato aqui é entender que sangramento pós-progesterona afasta insuficiência ovariana e sinéquias extensas, e aponta para anovulação crônica (frequente em síndrome dos ovários policísticos, ganho de peso, estresse, uso de anticoncepcionais intermitentes, etc.), em que há estrogênio suficiente para proliferar o endométrio, mas sem ovulação para produzir o pico de progesterona endógena.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência ovariana (falência ovariana prematura) cursa com diminuição dos estrógenos e elevação do FSH. Nesses casos não há estímulo estrogênico adequado ao endométrio, portanto a paciente tende a não sangrar após prova de progesterona. Como os exames mostraram FSH e LH normais e houve sangramento pós-progesterona, insuficiência ovariana não se encaixa.

Alternativa B: INCORRETA. Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman) resultam em perda de cavidade funcional do endométrio; mesmo com estrogênio presente, a resposta pode ser muito diminuída ou ausente, e a prova de progesterona costuma não provocar sangramento significativo. Além disso, o histórico habitualmente remete a curetagens ou infecções uterinas prévias. A presença de sangramento pós-progesterona torna sinéquias improváveis.

Alternativa C: CORRETA. Anovulação crônica é a causa clássica de amenorreia secundária com níveis normais de FSH/LH e resposta positiva à prova de progesterona. O quadro é explicado por estrogênio suficiente para proliferar o endométrio, mas sem ovulação regular — logo, sem pico de progesterona endógeno. Quando administramos progesterona exógena, ocorre sangramento de privação. Fique ligado: as causas de anovulação incluem SOP, distúrbios nutricionais, estresse e medicamentos.

Alternativa D: INCORRETA. Septo vaginal transverso causa obstrução mecânica do fluxo menstrual e geralmente se manifesta como amenorreia primária ou amenorreia com dor cíclica e massa palpável (hematocolpos). Aqui trata-se de amenorreia secundária com prova de gravidez negativa e sangramento após progesterona, sem sinais de obstrução; portanto o septo não explica o achado.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Kallmann é uma causa de hipogonadismo hipogonadotrófico com baixos LH/FSH e hipoestrogenismo, geralmente com anos de amenorreia e características de falta de desenvolvimento puberal ou redução do olfato. Nessas pacientes não haveria sangramento após prova de progesterona por ausência de estímulo estrogênico suficiente, e os hormônios hipofisários costumam estar baixos. Portanto, não condiz com o caso.

Resposta: Alternativa C