Dica do autor: O sangramento uterino anormal (SUA) é definido por sangramento vaginal que difere em frequência, duração ou quantidade do padrão normal de menstruação. Pode manifestar-se como sangramento excessivo ou prolongado, sangramento entre os períodos menstruais, ou sangramento após a menopausa. As causas de SUA são representadas pelo mnemônico PALM-COEIN:

- Polyp: refere-se a pólipos endometriais, que são crescimentos de tecido que se originam da camada interna do útero (endométrio) e podem causar sangramento irregular ou pesado.
- Adenomyosis: uma condição onde o tecido que normalmente reveste o útero (endométrio) passa a existir e crescer dentro da musculatura uterina, provocando dor e sangramento aumentado.
- Myoma: miomas uterinos, também conhecidos como fibroides, são tumores benignos do músculo uterino que podem levar a menstruações pesadas e dolorosas.
- Malignancy: inclui cânceres e hiperplasias malignas do útero, que podem causar sangramento anormal, muitas vezes acompanhado de outros sintomas.
- Coagulopathy: transtornos de coagulação, como a doença de Von Willebrand ou a trombocitopenia, que podem causar sangramento excessivo devido à incapacidade do sangue de coagular de maneira eficiente.
- Ovulatory dysfunction: disfunção ovulatória, onde a liberação irregular ou ausente de óvulos pelos ovários pode causar períodos menstruais irregulares ou ausentes.
- Endometrial: disfunções ou anormalidades do endométrio, que podem ser resultado de alterações hormonais ou outras condições endometriais que afetam o revestimento do útero.
- Iatrogenic: causas relacionadas a intervenções médicas ou medicamentosas, como o uso de dispositivos intrauterinos (DIUs) ou terapia hormonal.
- Not yet classified: condições que não se enquadram nas outras categorias ou que não foram ainda totalmente investigadas.

O objetivo da questão é identificar o manejo de uma paciente hipertensa que apresenta SUA causada por mioma e história de 3 cesarianas e miomectomia prévia. Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A miomectomia é uma opção cirúrgica para remoção de miomas, geralmente indicada quando há sintomas severos, miomas de grande tamanho ou desejo de manter a fertilidade. No caso apresentado, os miomas são pequenos e não justificam uma abordagem cirúrgica imediata, especialmente considerando o histórico de múltiplas cesarianas e miomectomia prévia, que aumentam o risco de aderências e complicações cirúrgicas.

Alternativa B: CORRETA. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma excelente opção para o tratamento do SUA, particularmente em casos associados a miomas, pois atua diminuindo o fluxo menstrual e pode reduzir o tamanho dos miomas.

Alternativa C: INCORRETA. A pílula anticoncepcional combinada pode ser usada para regular o ciclo menstrual e aliviar a dismenorreia. Seu uso em regime contínuo pode ser benéfico para controlar o sangramento, mas pode não ser a primeira linha de tratamento em pacientes com hipertensão, como é o caso da paciente, pois os estrogênios podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de análogos do GnRH, como a leuprolida, pode ser indicado no tratamento de miomas, mas geralmente é utilizado por um período limitado devido a seus efeitos colaterais, como sintomas de menopausa e perda óssea. O uso prolongado por três anos não é uma prática recomendada e seria inadequado sem terapia aditiva de reposição hormonal (add-back therapy) para mitigar os efeitos adversos.

Alternativa E: INCORRETA. O anel vaginal é uma opção para a contracepção e controle do ciclo menstrual, mas não há evidências suficientes que suportem seu uso isolado para o tratamento de miomas e SUA. Além disso, não seria a primeira escolha em uma paciente com hipertensão e história de cirurgias uterinas.

Resposta: Alternativa B.