Dica do autor: O quadro é clássico de cardiomiopatia hipertrófica (CH) — paciente jovem com dispneia progressiva, história familiar de morte súbita, hipertrofia septal assintétrica marcada (septum 21 mm) e fração de ejeção preservada. Na CH o problema principal é diástole rígida e, em muitos casos, obstrução dinâmica do trato de saída do VE. O pulo do gato no manejo é melhorar os sintomas reduzindo a frequência cardíaca e a contratilidade (aumenta o tempo de enchimento e diminui gradientes), usando betabloqueadores como primeira linha; verapamil (bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico) é alternativa quando betabloqueador é contraindicado. Diuréticos (p. ex. furosemida) são usados com parcimônia para aliviar congestão, mas cuidado para não reduzir demais o volume intravascular e agravar a obstrução. Medicamentos vasodilatadores potentes (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina, diidropiridínicos) tendem a reduzir pós-carga e podem aumentar o gradiente de saída, piorando os sintomas e o risco de síncope/hipotensão — portanto, evitá‑los como primeira escolha quando há suspeita de obstrução dinâmica. Espironolactona não tem papel específico no manejo inicial da CH sintomática a não ser que exista indicação concomitante (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, que não é o caso aqui). No fim das contas, a combinação mais segura e eficaz para controlar congestão e reduzir a frequência/contratilidade nesta paciente é diurético leve associado a betabloqueador (p.ex. furosemida + atenolol), com acompanhamento estreito.

Alternativa A: INCORRETA. Captopril (inibidor da ECA) promove vasodilatação e redução da pós-carga; isso pode diminuir a resistência ao fluxo e aumentar o gradiente dinâmico no trato de saída do VE, potencialmente agravando obstrução e sintoma na CH. Espironolactona não é terapia de primeira linha na cardiomiopatia hipertrófica baseada em fração de ejeção preservada; sua indicação clássica é em IC com fração de ejeção reduzida ou em estágio avançado com indicação específica. Juntar um vasodilatador com antagonista de mineralocorticoide não é a melhor escolha aqui.

Alternativa B: CORRETA. Furosemida alivia congestão pulmonar e sinais de retenção volêmica; atenolol reduz frequência e contratilidade, melhorando o enchimento diastólico e diminuindo gradientes dinâmicos do trato de saída. Essa estratégia — diurético com betabloqueador — é a conduta mais adequada em paciente com cardiomiopatia hipertrófica sintomática com FE preservada e sinais de congestão, desde que haja cuidado para não exagerar na diurese. É o casamento terapêutico certo para controlar sintomas sem aumentar o gradiente obstrutivo.

Alternativa C: INCORRETA. Anlodipina é um bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico com potente efeito vasodilatador periférico; em CH obstrutiva pode reduzir pós-carga e agravar o gradiente dinâmico, precipitando hipotensão e piora dos sintomas. Associar furosemida a anlodipina não resolve o aspecto fundamental (necessidade de reduzir frequência/contratilidade) e ainda traz risco de piora hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Losartana (BRA) também causa vasodilatação e redução da pós-carga, com potencial de aumentar o gradiente do trato de saída na CH. Diltiazem, apesar de ser um não‑diidropiridínico e ter efeito negativo inotrópico e cronotrópico, pode ser usado quando betabloqueadores são contraindicados, mas a combinação com um vasodilatador sistêmico como losartana não é ideal. Além disso, a primeira escolha continua sendo betabloqueador + diurético com ajuste fino.

Resposta: Alternativa B