Dica do autor: Na prática clínica o pulo do gato é distinguir risco vascular (ligado ao estrogênio) da presença de crises neurológicas com aura. Em enxaqueca sem aura, o uso de métodos combinados (contendo estrogênio) é menos restrito que na aura, mas a idade entra no jogo: mulheres ≥35 anos com enxaqueca sem aura têm maior risco cardiovascular relativo com estrogênios, sendo os métodos combinados geralmente classificados como categoria 3 (não recomendados) para essa faixa etária. Já os métodos somente com progestagênio (pílula minipílula, injetáveis, implantes) e os dispositivos intrauterinos — tanto o de cobre quanto o liberador de levonorgestrel — costumam ser considerados opções seguras (categoria 1 ou 2) para enxaqueca sem aura, porque não trazem o risco adicionado atribuído ao estrogênio. Outro ponto prático: alguns anticonvulsivantes/anti‑enxaqueca em doses elevadas podem reduzir a eficácia de contraceptivos hormonais via indução enzimática; topiramato tem efeito dependente da dose (mais relevante em doses altas), então quando se usa topiramato em dose limiar deve‑se preferir métodos não baseados em estrogênio e, quando possível, optar por métodos com eficácia independente do metabolismo sistêmico (DIU de levonorgestrel é um bom exemplo). No fim das contas, para uma mulher de 36 anos com enxaqueca sem aura e em uso de topiramato, priorizamos métodos progestagênicos ou intrauterinos liberadores de hormônio, evitando combinados com estrogênio.

Alternativa A: INCORRETA. Pílula de progestogênio, injetável trimestral e DIU de cobre. Explicando: embora o injetável trimestral (DMPA) e o DIU de cobre sejam opções válidas, a pílula de progestogênio (minipílula) merece cuidado na presença de medicamentos que induzem enzimas ou alteram seu metabolismo. Topiramato em dose de 200 mg/dia tem potencial para reduzir níveis de hormônio contraceptivo em alguns casos; por isso a minipílula pode ter risco aumentado de falha. Além disso, entre as opções da alternativa, há uma mistura de métodos aceitáveis e um método cujo desempenho pode ser comprometido — por isso a alternativa não é a melhor resposta para o enunciado que exige métodos categorizados como 1 e/ou 2 seguros naquele contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Anel vaginal, adesivo e injetável mensal. Aqui o problema é dos métodos combinados: anel vaginal e adesivo contêm estrogênio. Em mulher com enxaqueca sem aura e ≥35 anos, métodos combinados são considerados categoria 3 (não recomendados) devido ao aumento relativo do risco vascular. Além disso, o uso concomitante de topiramato pode reduzir a eficácia de métodos hormonais combinados; portanto essa combinação não é adequada.

Alternativa C: CORRETA. Implante, injetável trimestral e DIU liberador de levonorgestrel. Essa é a melhor escolha porque evita estrogênio e reúne métodos de elevada eficácia: o implante e o injetável trimestral são métodos exclusivamente progestagênicos (categoria 1 em relação à enxaqueca sem aura) e o DIU liberador de levonorgestrel oferece eficácia local elevada e não depende do estrogênio sistêmico. Além disso, o DIU liberador de levonorgestrel tem performance independente de interações sistêmicas, sendo uma opção especialmente adequada quando há uso de fármacos que podem induzir metabolismo (como o topiramato em doses elevadas).

Alternativa D: INCORRETA. Anel vaginal, injetável trimestral e implante. Embora o injetável trimestral e o implante sejam escolhas interessantes, o anel vaginal é um método combinado com estrogênio, que em mulher ≥35 anos com enxaqueca sem aura é classificado como categoria 3 e, portanto, não é recomendado. Assim, a presença do anel torna a alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa C