QUESTÃO EM HÁ DISCORDÂNCIA COM O GABARITO DA BANCA!

Dica do Autor: Enunciado enxuto, que traz poucas informações. Mas fato é que temos um sumário ativo com indícios de infecção, com uma paciente com febre e dor lombar. Temos então um quadro provável de Pielonefrite. As principais bactérias causadoras de Pielonefrite são bactérias gram-negativas, principalmente a E. coli. Uma vez suspeitado do diagnóstico, temos indicação de coletar urocultura e inicar antibioticoterapia empírica com cobertura para tais germes.

Não fica claro na questão se temos critérios de gravidade para internação hospitalar (febre persistentemente alta (por exemplo, >38,4°C/>101°F) ou dor, debilidade acentuada ou incapacidade de manter a hidratação oral ou de tomar medicamentos orais). 

Para pacientes ambulatoriais, a droga de escolha para tratamento de uma ITU complicada (Pielonefrite) depende da incidência de resistência de E.coli e do risco de uso de quinolonas (intolerância aos efeitos colaterais - ex. idosos com risco de ruptura de tendões ou alargamento do QT): 

- Pacientes com risco de resistência de E.coli baixo + Ausência de contraindicação para quinolonas: tratamento com Ciprofloxacino ou Levofloxacino, via oral. 

- Pacientes com risco de resistência de E.coli aumentado + Ausência de contraindicação para quinolonas: dose única de Ceftriaxona 1g IV, seguido de tratamento oral com Ciprofloxacino ou Levofloxacino 

- Pacientes com contraindicação ao uso de quinolonas: dose única de Ceftriaxona 1g IV, seguido de Amoxicilina-Clavulanato ou Sulfametoxazol-Trimetoprim via oral. 

Para pacientes internados, sem risco de germe MDR, a droga de escolha é o Ceftriaxone 1g IV ou podendo lançar mão de Piperacilina-Tazobactam 3.375 g IV 6/6h (se suspeita de pseudomonas)

Com isso em mente, vamos às alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. Não seria uma conduta incial nem se tivéssemos cálculo evidenciado, quando mais sem ter essa evidência.

Alternativa B: INCORRETA. Não temos obstrução do trato urinário ou litíase evidenciada. Não há indicação para tal conduta. Pode ser um fator precipitante para a infecção urinária, mas não temos um quadro clínico típico (por exemplo uma dor lombar com irradiação para a região inguinal). É importante realizarmos um exame de imagem nessa paciente antes de entendermos que existe uma litíase estabelecida e indicarmos esse procedimento.

Alternativa C: CORRETA. É possível se tivéssemos indicação de internamento clara, seria uma opção correta.

Alternativa D: CORRETA. É possível se tivéssemos possibilidade de manejo ambulatorial, seria uma opção correta.

Resposta SANAR: C e D corretas.

Resposta da banca: Alternativa C.