Dica do autor: O quadro descrito é clássico de transformação de enxaqueca (migraine transformed/chronic migraine com componente de abuso de analgésicos). O que acontece na prática é que uma paciente com história de enxaqueca episódica passa a ter crises mais frequentes — geralmente ≥15 dias de cefaleia por mês, com pelo menos 8 dias com características migranosas — muitas vezes precipitado pelo uso excessivo de analgésicos simples. Esse consumo frequente e em altas doses leva ao fenômeno de "rebound" e perpetuação da dor, piorando o padrão e reduzindo a resposta aos tratamentos agudos. Fatores que aumentam o risco de cronificação incluem uso excessivo de medicamentos analgésicos, comorbidades psiquiátricas (depressão, ansiedade), distúrbios do sono e outras condições funcionais (como síndrome do intestino irritável) — exatamente o perfil desta paciente. O manejo tem duas frentes: 1) retirar o analgésico (descontinuação/desintoxicação) e tratar a cefaleia de abuso medicamentoso; 2) iniciar estratégias profiláticas para reduzir a frequência das crises e permitir recuperação do padrão de dor. A escolha do profilático leva em conta comorbidades: tricíclicos como a nortriptilina são boas opções quando há insônia e sintomas depressivos, por seus efeitos sedativos e antidepressivos, enquanto outras drogas (topiramato, propranolol, antidepressivos SNRI, toxina botulínica em casos selecionados) podem ser preferidas em outros cenários. O pulo do gato é reconhecer a transformação por uso excessivo de analgésico e priorizar a retirada do agente e o início de profilaxia apropriada, adaptada ao contexto clínico da paciente.

Alternativa A: INCORRETA. "Enxaqueca clássica" refere-se à enxaqueca com aura; no enunciado não há sintomas prodrômicos ou aura visual/neurológica. Além disso, embora o topiramato seja uma opção eficaz para profilaxia da enxaqueca, a resposta à escolha de profilático precisa considerar o quadro atual: paciente com cronificação e uso excessivo de analgésicos, insônia e depressão prévia. O topiramato pode ser útil, mas não é a melhor escolha quando há importante comorbidade depressiva e queixa de sono — além de haver a necessidade primordial de abordar o abuso medicamentoso. Logo, a alternativa mistura diagnóstico incorreto e opção terapêutica não ideal para esse perfil.

Alternativa B: INCORRETA. "Enxaqueca menstrual" descreve crises que ocorrem tipicamente no período perimenstrual; aqui a paciente evoluiu de crises que inicialmente eram próximas ao ciclo menstrual para dores com frequência semanal, o que indica cronificação. Tratar apenas as crises com naratriptano não resolve o problema do uso excessivo de analgésicos nem a cronificação: naratriptano é uma opção para crises agudas em enxaqueca menstrual, mas não é a estratégia adequada frente ao quadro atual de transformação e abuso medicamentoso.

Alternativa C: CORRETA. Enxaqueca transformada (cronificação da enxaqueca, frequentemente associada a abuso de analgésicos) é o diagnóstico que melhor casa com a história: aumento da frequência das crises, uso excessivo de dipirona e comorbidades psiquiátricas e funcionais. A conduta recomendada inclui a retirada do analgésico (desmame/abstinência) e o início de profilaxia. A nortriptilina é uma opção razoável aqui porque além de possuir efeito preventivo na enxaqueca, tem ação antidepressiva e efeito sedativo que pode ajudar na insônia — vantagens no caso dessa paciente. Importante reforçar: monitorar efeitos anticolinérgicos, ajustar dose gradualmente e combinar com medidas não farmacológicas; em casos refratários, considerar outras alternativas (topiramato, beta-bloqueador, toxina botulínica) após estabilização.

Alternativa D: INCORRETA. "Enxaqueca episódica" não descreve o quadro atual, que já evoluiu para padrão de maior frequência. Tratar crises com sumatriptano é opção para cefaleias agudas migranosas, mas não aborda o problema central aqui: o uso excessivo de analgésicos que levou à transformação cronificada. Além disso, introduzir ou incentivar o uso frequente de triptanos sem corrigir o abuso medicamentoso pode perpetuar a cronificação.

Resposta: Alternativa C