Dica do autor: A hipernatremia é um distúrbio eletrolítico caracterizado pela elevação do sódio plasmático acima de 145 mEq/L. Ela representa, na prática, uma relação desproporcional entre o sódio e a água corporal total, sendo quase sempre decorrente de perda de água livre em maior grau do que a perda de sódio. Em idosos institucionalizados, especialmente aqueles com disfagia, restrição de mobilidade, alterações cognitivas e acesso limitado à água, a hipernatremia hipovolêmica é uma ocorrência clínica comum. Nesses pacientes, a capacidade de responder adequadamente à sede está comprometida, e a função renal pode não ser suficiente para conservar água de forma eficiente. Além disso, o envelhecimento reduz a sensibilidade osmótica do eixo hipotálamo-hipófise e a capacidade renal de concentração urinária. No caso apresentado, a paciente exibe desidratação evidente, com osmolaridade plasmática aumentada, urina diluída e sódio sérico elevado, reforçando o diagnóstico de hipernatremia com hipovolemia secundária à restrição hídrica prolongada, sem adequada compensação oral ou parenteral.

Alternativa A: INCORRETA. A hiponatremia hipovolêmica ocorre quando há perda simultânea de sódio e água, mas com predomínio de perda de sódio em relação à água. As causas típicas incluem vômitos, diarreia, uso de diuréticos ou drenagens gastrointestinais. No entanto, neste caso, o paciente apresenta sódio elevado (159 mEq/L), o que descarta hiponatremia e torna essa alternativa incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH) cursa com retenção de água livre, levando à hiponatremia dilucional com osmolaridade urinária alta. A SIADH causa um quadro de hiponatremia normovolêmica ou levemente hipervolêmica, o que é incompatível com os achados laboratoriais de sódio elevado e osmolaridade plasmática aumentada com urina diluída, além dos sinais clínicos de desidratação importante.

Alternativa C: CORRETA. A hipernatremia hipovolêmica resulta da perda de água livre em maior proporção do que o sódio, o que pode ocorrer por transpiração excessiva, perdas insensíveis aumentadas (febre, respiração acelerada), ou, como no caso, baixa ingesta hídrica associada à desidratação. Em pacientes idosos, acamados e disfágicos, a incapacidade de acessar ou solicitar água é um fator-chave. A osmolaridade plasmática aumentada com urina pouco concentrada reforça a limitação da resposta renal à desidratação, frequentemente agravada por disfunção tubular associada ao envelhecimento. Este é, portanto, o mecanismo fisiopatológico mais plausível neste contexto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A hipernatremia normovolêmica ou hipervolêmica por administração de soluções hipertônicas (como soro hipertônico ou bicarbonato de sódio) ocorre geralmente em ambiente hospitalar, durante tratamentos intensivos ou erros iatrogênicos. A paciente, porém, apresenta um quadro espontâneo, relacionado à desidratação, sem menção de uso de soluções intravenosas hipertônicas, o que torna essa hipótese improvável.

Alternativa E: INCORRETA. A hipernatremia hipervolêmica por ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona é rara e, quando ocorre, está associada a situações como excesso de mineralocorticoides ou síndrome de Cushing. Além disso, esse mecanismo geralmente cursa com retenção de sódio e água, o que levaria a hipervolemia e edema, não relatados no exame físico da paciente. O quadro aqui é típico de hipovolemia, com mucosas secas, turgor diminuído e hipotensão postural.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• UpToDate. Hypernatremia in adults: Etiology and evaluation. https://www.uptodate.com

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw-Hill Education, 2022.

• Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Diretrizes de cuidado para idosos institucionalizados, 2021.

• Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11ª ed. McGraw-Hill, 2019.