Dica do autor: Lesões renais por trauma são avaliadas primeiramente pelo estado hemodinâmico e pela tomografia contrastada quando o paciente está estável. O sistema de graduação mais usado categoriza desde contusões e lacerações superficiais até avulsões vasculares e lesões que envolvem o sistema coletor. O pulo do gato aqui é entender que, em paciente estável, sem queda progressiva da hemoglobina e sem sinais de sangramento ativo na TC, a conduta tende a ser conservadora: observação, controle da dor, monitorização de sinais vitais e hematimetria seriada. Lesões que se estendem ao sistema coletor (laceração cortical até o sistema coletor) costumam ser grau IV; muitas delas podem evoluir bem com manejo não operatório, com retorno para imagem de controle em 48–72 horas para checar estabilidade do hematoma, presença de extravasamento urinário persistente (urinoma) ou sinais de sangramento ativo que não eram óbvios inicialmente. Intervenções como angioembolização, exploração cirúrgica ou procedimentos urológicos são indicadas diante de instabilidade hemodinâmica, extravasamento ativo com repercussão clínica, queda progressiva da hemoglobina ou complicações evolutivas (urinoma infectado, pseudoaneurisma, AV fistula, etc.).

Alternativa A: INCORRETA. Fazer um pielograma (exame contrastado do sistema excretor) não é o passo inicial rotineiro em paciente hemodinamicamente estável com TC diagnóstica. O pielograma retrógrado pode ser útil em casos selecionados para caracterizar extravasamento urinário ou orientar colocação de cateter ureteral quando há suspeita de lesão do sistema coletor persistente, mas não substitui a conduta conservadora inicial nem é indicado de imediato se a paciente está estável e a hemoglobina estável. Além disso, o pielograma não resolve sangramentos arteriais ativos nem é diagnóstico superior à TC contrastada.

Alternativa B: INCORRETA. Explorar a cavidade abdominal (laparotomia exploradora) é indicada quando há sinais de peritonite, instabilidade hemodinâmica sugestiva de hemorragia intrabdominal não controlada ou lesões associadas que justifiquem intervenção cirúrgica. Em trauma renal isolado em paciente estável, com hematimetria estável e sem sinais de abdome agudo, a laparotomia é desnecessária e mesmo deletéria. A abordagem cirúrgica direta ao rim é reservada para casos com sangramento incontrolável ou lesões vasculares maiores.

Alternativa C: INCORRETA. Angioembolização é uma excelente ferramenta em trauma renal, mas tem indicação específica: evidência de extravasamento ativo arterial na TC (contrast blush), pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa ou sangramento contínuo que exige intervenção endovascular — geralmente com instabilidade hemodinâmica ou necessidade de transfusão persistente. No caso apresentado, a paciente estável, sem queda significativa da hemoglobina e sem relato de blush arterial, não precisa de embolização imediata.

Alternativa D: CORRETA. Repetir a tomografia em 48 horas é a conduta mais adequada: confirma que o hematoma não está aumentando, avalia possível aparecimento de extravasamento urinário (urinoma) ou sinais de sangramento que justifiquem intervenção. Enquanto isso, mantém-se observação, monitorização de hemoglobina, restrição de atividade, analgesia e orientação urológica se houver evolução. Se a TC de controle mostrar estabilidade, mantém-se manejo conservador; se mostrar complicação, aí sim se pensa em angioembolização, drenagem percutânea, colocação de stent ureteral ou cirurgia.

Resposta: Alternativa D