Dica do autor: A questão sobre o diagnóstico e manejo de lesões mamárias suspeitas, identificadas através da classificação BI-RADS em mamografia. A classificação BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é um sistema padronizado para descrever os achados mamográficos, ajudando na interpretação dos resultados e na tomada de decisões sobre o manejo subsequente. Existem, sequencialmente, categorias de 0 a 6 para classificação do Bi-RADS. Através desta classificação, o médico poderá distinguir a probabilidade de a lesão ser maligna ou benigna e a partir daí seguir a conduta recomendada, conforme demonstrado abaixo.

• BI-RADS 0: Avaliação Incompleta - Necessita de imagens adicionais ou avaliação anterior para comparação. Indica que mais informações são necessárias antes de se poder chegar a uma conclusão.
• BI-RADS 1: Negativo - Não há achados suspeitos de malignidade. Continuar com rastreamentos mamográficos de rotina.
• BI-RADS 2: Benigno - Achados definitivamente benignos. Continuar com rastreamentos mamográficos de rotina.
• BI-RADS 3: Provavelmente Benigno - Achado com menos de 2% de chance de ser câncer. Recomenda-se acompanhamento de curto prazo para observar qualquer mudança ao longo do tempo.
• BI-RADS 4: Suspeito - Achado suspeito que requer biópsia.
• BI-RADS 5: Altamente Suspeito de Malignidade - Achados que têm alta probabilidade de ser câncer (mais de 95% de chance). Biópsia é altamente recomendada.
• BI-RADS 6: Câncer Confirmado por Biópsia - Diagnóstico de câncer já confirmado por biópsia. Usado para lesões que já foram biopsiadas e diagnosticadas como malignas, antes do tratamento definitivo.

A categoria BIRADS-4 é reservada para achados que tem de 2 a 95% de chance de malignidade. Essa variação é bem ampla, sendo assim, esta categoria é subdividida em três subcategorias. A apresentação dessas subcategorias no laudo é opcional, visto que a orientação, independentemente da sua subdivisão, é a realização de biópsia. Assim temos:

• Categoria 4A – engloba achados em que resultado maligno não é esperado, pois a possibilidade de malignidade é < 10%. Exemplos de achados incluídos nessa categoria são: nódulo sólido parcialmente circunscrito cujas características ultrassonográficas sugerem fibroadenoma, cisto complicado palpável único e provável abscesso. O detalhe é que a biópsia nesta subcategoria pode até ser dispensável, sendo realizado acompanhamento após seis meses;
• Categoria 4B – engloba achados cuja suspeita de malignidade é intermediária e a possibilidade de malignidade é de 10 a 50%. Exemplos de achados incluídos nessa categoria são: grupo de calcificações amorfas ou pleomórficas finas e nódulos com margens indistintas;
• Categoria 4C – engloba achados cujo resultado benigno não é esperado, pois a possibilidade de malignidade é 50 a 95%. Exemplos de achados incluídos nessa categoria são: nódulo sólido novo, indistinto e irregular, e um novo agrupamento de calcificações finas lineares.

A paciente da questão apresenta uma mamografia classificada como BIRADS-4C. Como já mencionado, lesões com essa classificação têm uma probabilidade moderada de serem malignas (50-95%) e requerem avaliação histopatológica para confirmação diagnóstica. A mamotomia, biópsia com agulha grossa, e punção aspirativa com agulha fina são técnicas comumente utilizadas para obtenção de amostras de tecido mamário para análise histológica. A escolha entre essas técnicas depende de vários fatores, incluindo as características da lesão, a preferência do paciente, e a experiência do profissional de saúde.

Vamos às alternativas

Alternativa A: CORRETA. A mamotomia guiada por mamografia é uma técnica minimamente invasiva que permite a remoção de amostras de tecido de áreas suspeitas identificadas na mamografia, especialmente útil para lesões que não são facilmente visualizadas por ultrassonografia. É particularmente indicada para a avaliação de microcalcificações pleomórficas, como no caso descrito, devido à sua precisão e capacidade de obter amostras adequadas para análise histológica.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia com agulha grossa guiada pelo exame físico pode não ser a técnica mais adequada para lesões que são melhor visualizadas por mamografia, como microcalcificações pleomórficas. Esta técnica é mais indicada para lesões palpáveis ou claramente visíveis por ultrassonografia.

Alternativa C: INCORRETA. A mamotomia guiada por ultrassonografia é eficaz para lesões visíveis por ultrassom, mas pode não ser a melhor escolha para microcalcificações pleomórficas localizadas, que são mais precisamente mapeadas e acessadas através de mamografia.

Alternativa D: INCORRETA. A punção aspirativa com agulha fina, guiada por mamografia, pode ser utilizada para a avaliação de lesões mamárias, mas tem limitações, especialmente para microcalcificações, pois pode não fornecer tecido suficiente para uma avaliação histopatológica definitiva. Esta técnica é mais comumente utilizada para a avaliação de nódulos mamários e para distinguir entre lesões sólidas e císticas.

Resposta: Alternativa A.