Dica do autor: O pulo do gato ao avaliar o início da puberdade é distinguir se há desenvolvimento puberal fisiológico, puberdade precoce central (dependente de gonadotrofinas) ou puberdade precoce periférica (independente de gonadotrofinas). A investigação inicial deve ser dirigida para determinar se já existe maturação óssea acelerada (idade óssea > cronológica), sinais de efeito estrogênico sistêmico (aumento do útero e alterações ovarianas) e condições sistêmicas que possam desencadear puberdade precoce (p.ex., hipotireoidismo). Por isso, os exames fáceis, de baixo custo e de grande valor diagnóstico na etapa inicial são: radiografia de mãos e punhos para avaliar idade óssea, ultrassonografia pélvica para ver tamanho uterino e ovários (útero aumentado e ovários com folículos sugerem exposição estrogênica) e triagem de função tireoidiana (TSH), já que doenças da tireoide podem mimetizar ou estimular alterações puberais. Esses exames orientam se é urgente investigar causa central (testes hormonais com LH/FSH e, quando indicado, ressonância de sela túrcica) ou se se pode adotar seguimento com reavaliação.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir ressonância magnética do crânio de imediato não é o primeiro passo. A RM é indicada quando há forte suspeita de puberdade central (por ex., meninos com puberdade precoce, meninas <6 anos, progressão rápida, alterações neurológicas ou teste de estimulação com GnRH indicando puberdade dependente de gonadotrofinas). Além disso, ultrassonografia abdominal costuma ser inferior à pélvica para avaliar útero e ovários — a pélvica é mais dirigida e sensível. O TSH está correto como triagem, mas a combinação proposta antecipa exames de alto custo/complexidade sem critérios clínicos que o justifiquem.

Alternativa B: CORRETA. RX de mãos e punhos (idade óssea), ultrassonografia pélvica e TSH são exatamente os exames iniciais apropriados. A radiografia mostra se houve aceleração da maturação óssea — informação-chave para distinguir desenvolvimento puberal precoce verdadeiro de variantes benignas. A ultrassonografia pélvica avalia o efeito estrogênico sobre útero e ovário, sugerindo origem central ou periférica. O TSH faz triagem para hipotireoidismo, que pode estar associado a alterações do desenvolvimento sexual. Juntos, esses exames guiam a necessidade de etapas seguintes (dosagem de LH/FSH, teste de GnRH e eventual RM de sela túrcica).

Alternativa C: INCORRETA. Tomografia computadorizada de sela túrcica não é exame de escolha para investigar hipófise/púbico: tem menos sensibilidade que a RM e expõe a radiação; só seria considerada em situações muito específicas. Glicemia de jejum não tem papel na investigação inicial de desenvolvimento puberal isolado. A radiografia de mãos e punhos é útil, mas os outros componentes da alternativa tornam-na inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia abdominal é menos direcionada do que a pélvica para avaliar útero e ovários; pode perder sinais sutis de maturação estrogênica. Dosar FSH e LH pode ser útil, mas em fases iniciais os níveis basais muitas vezes estão na faixa pré-puberal e podem exigir teste de estímulo (GnRH) para elucidação — por isso não substituem, no primeiro momento, a informação obtida com idade óssea e US pélvica. O TSH, novamente, está correto, mas a alternativa como um todo não é a melhor escolha inicial.

Resposta: Alternativa B