Dica do autor: O quadro descrito é clássico de tromboembolismo pulmonar de alto risco (massive PE): hipotensão franco‑sistêmica, taquicardia, hipoxemia severa e alteração do nível de consciência indicam comprometimento hemodinâmico e choque cardiogênico por sobrecarga do ventrículo direito. Nessas situações, o objetivo imediato é reverter a obstrução tromboembólica e diminuir a pós‑carga do VD para restaurar perfusão sistêmica. A trombólise sistêmica com alteplase (rtPA) é a terapia de escolha quando não há contraindicação absoluta, pois promove lise rápida do trombo e melhora hemodinâmica e sobrevida em pacientes com PE maciça. Importante: pesar risco/benefício (risco de sangramento maior, incluindo hemorragia intracraniana). Quando trombólise for contraindicada ou falhar, as alternativas são trombectomia cirúrgica ou cateter dirigida (embolectomia mecânica/cateter‑direcionada). Fique ligado: anticoagulação plena é mandatória na maioria dos casos, mas, no contexto de choque grave, a trombólise tem prioridade para restauração rápida do fluxo.

Alternativa A: INCORRETA. Enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas é o esquema padrão de anticoagulação plena para tromboembolismo venoso em pacientes estáveis. No entanto, em PE maciça com instabilidade hemodinâmica, anticoagulação isolada não é suficiente para reverter choque agudo; ela impede progressão do trombo, mas não promove dissolução rápida suficiente. Então, embora a dose esteja correta para anticoagulação, não é a melhor conduta inicial para o caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Heparina não fracionada é de fato utilizada inicialmente em muitos centros por permitir rápido ajuste e reversão, mas a infusão proposta (1000 UI/h) não é um esquema padronizado para anticoagulação plena e provavelmente subdosaria o paciente; o protocolo usual envolve bolus e infusão ajustada por peso ou por aPTT. Mesmo com heparinização adequada, em choque por PE maciça a heparina isolada costuma ser insuficiente para restabelecer perfusão rapidamente. Portanto, a alternativa está errada tanto no raciocínio terapêutico quanto no esquema apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Trombólise com rtPA (alteplase) é a conduta indicada no tromboembolismo pulmonar de alto risco (hipotensão, choque ou risco de morte iminente) salvo contraindicações absolutas. O pulo do gato é entender que aqui o objetivo é desfazer o trombo o mais rápido possível para aliviar o VD. O esquema clássico para PE maciça é alteplase 100 mg IV em 2 horas (há variações, mas esse é o mais usado), com monitorização rigorosa para sangramentos. Após conclusão da trombólise e se não houver sangramento, deve‑se manter anticoagulação. Trombólise reduz mortalidade e melhora parâmetros hemodinâmicos rapidamente quando bem indicada.

Alternativa D: INCORRETA. O filtro de veia cava inferior é indicado principalmente quando há contraindicação absoluta à anticoagulação ou em casos de embolia recorrente apesar de anticoagulação adequada. Não é terapia de escolha inicial para PE maciça com choque; não trata efetivamente o trombo já presente no leito pulmonar e não reverte o quadro hemodinâmico agudo. Portanto, não é a melhor conduta nesse contexto.

Alternativa E: INCORRETA. A expressão "angioplastia + filtro de veia cava" mistura conceitos. Em casos nos quais a trombólise é contraindicada ou falha, a embolectomia por cateter (trombectomia mecânica) ou embolectomia cirúrgica pode ser indicada; já o filtro é reservado para contraindicação à anticoagulação ou recidiva. Assim, a combinação citada não é a conduta rotineira inicial e a terminologia está imprecisa (angioplastia não é o procedimento para resolver PE). Portanto, essa alternativa também está incorreta.

Resposta: Alternativa C