Dica do autor: A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica reversível associada à insuficiência hepatocelular e/ou shunts porto‑sistêmicos, cujo gatilho fisiopatológico principal é a acumulação de compostos nitrogenados, especialmente amônia, que comprometem a função dos astrócitos e a neurotransmissão. O pulo do gato no manejo é triplo: 1) reconhecer e corrigir fatores precipitantes (infecção, hemorragia digestiva, constipação, diuréticos, distúrbios hidreletrolíticos, sedação, insuficiência renal, etc.); 2) reduzir a produção e a absorção de amônia no intestino; 3) manter o estado nutricional e suporte geral (evitar desnutrição, manejo da via aérea quando necessário, correção de eletrólitos). Os dissacarídeos não absorvíveis (lactulose, lactitol) agem acidificando o lúmen intestinal, convertendo NH3 em NH4+ que não atravessa tão facilmente a barreira colônica, além de promoverem efeito laxante e alterar a microbiota intestinal — por isso são considerados primeira linha na maioria dos centros para tratamento agudo e manutenção. Antibióticos não absorvíveis (ex.: rifaximina) são indicados como adjuvantes ou para prevenção de recorrência; antibióticos sistêmicos como neomicina têm eficácia, mas seu uso é limitado por toxicidade e, hoje, raramente são preferidos. Suplementos metabólicos como L‑ornitina L‑aspartato podem reduzir amônia através da estimulação do ciclo da ureia e da síntese de glutamina e têm papel como terapia adjuvante em certos cenários. Quanto à dieta, a regra é: não estrangular a ingestão proteica; a desnutrição é um inimigo maior, então priorizamos proteína adequada (proteína vegetal e fracionada quando possível) e terapia nutricional adequada.

Alternativa A: CORRETA. Os dissacarídeos não absorvíveis (lactulose e lactitol) são, de fato, os fármacos inicialmente escolhidos pela maioria dos serviços. Explico o porquê: atuam diminuindo a produção e absorção de amônia por acidificação do cólon (transformando NH3 em NH4+), promovendo efeito laxante e alterando a microbiota intestinal — efeitos clinicamente relevantes na reversão do quadro mental. Na prática clínica, são fáceis de usar, baratos e têm evidência consistente de benefício em melhorar sinais e sintomas; por isso são considerados terapia inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Antiga prática era restringir proteína, mas hoje sabe‑se que restrição protéica crônica piora o estado nutricional e os desfechos. A orientação atual é manter aporte proteico adequado (geralmente 1,2–1,5 g/kg/dia, ajustado ao contexto) e preferir fontes fracionadas e, quando possível, proteína vegetal e branched‑chain amino acids em situações específicas. Pode-se, de forma transitória, reduzir proteína apenas em episódios muito graves e por curto período, mas a regra não é adotar dieta hipoproteica indiscriminadamente.

Alternativa C: INCORRETA. Essa alternativa inverte a prioridade: corrigir o fator precipitante é muitas vezes a medida mais decisiva para reversão da EH (ex.: tratar infecção, parar diuréticos, corrigir hipovolemia/hiponatremia, controlar sangramento). Medidas de suporte e redução de amônia são fundamentais — mas sem identificar e tratar o precipitante a resposta pode ser incompleta. Ou seja, não é “mais importante” uma coisa à custa da outra; o manejo ideal combina ambos, com prioridade em achar e corrigir precipitantes.

Alternativa D: INCORRETA. O sulfato de neomicina tem atividade sobre a flora intestinal e já foi usado na EH, mas afirmar que é "fortemente contraindicado" é exagero. O que ocorre é que o uso prolongado de neomicina está limitado por risco de ototoxicidade e nefrotoxicidade e por absorção sistêmica em pacientes com disfunção intestinal; por isso não é a escolha preferida atualmente, especialmente para uso crônico — prefere‑se rifaximina quando há indicação de antibiótico intestinal. Em resumo: neomicina é pouco utilizada, mas não é absoluto contraindicação em todos os cenários.

Alternativa E: INCORRETA. A L‑ornitina L‑aspartato (LOLA) tem aplicabilidade: age estimulando o ciclo da ureia e a síntese de glutamina, contribuindo para reduzir amônia plasmática. Há evidências de benefício como terapia adjuvante em episódios agudos e em prevenção de recorrência em alguns estudos; portanto, dizer que não tem aplicabilidade é falso. Não é droga de primeira linha isolada em todos os casos, mas é uma ferramenta útil em cenários selecionados.

Resposta: Alternativa A