QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: A questão traz uma criança de 8 anos com síndrome de West em uso de valproato de sódio que apresenta anemia megaloblástica pregressa. Antes de entendermos o que a questão pede e o motivo da anulação da questão vamos entender o que a anemia megaloblástica tem a ver com o uso de valproato de sódio. Vários efeitos adversos são relacionados ao uso do valproato de sódio, incluindo: toxicidade hepática grave, alteração do turnover ósseo e discrasias sanguíneas. Do ponto de vista hematológico, o valproato pode causar depressão da medula óssea por ação direta, levando à aplasia medular ou à síndrome mielodisplásica, o que pode resultar em citopenia periférica, afetando uma ou mais linhagens celulares, observando-se, portanto, plaquetopenia, neutropenia e/ou macrocitose eritrocitária com ou sem anemia. A plaquetopenia é o efeito colateral mais frequente, dose dependente e com apresentação clínica que varia desde quadros leves até graves. Habitualmente, o quadro é reversível com a redução da dose do medicamento ou sua suspensão. Já com relação à associação da macrocitose e deficiência de vitamina B12 com o uso de anticonvulsivantes, a literatura ainda é controversa. Ao contrário dos níveis séricos de folato, que sabidamente se apresentam reduzidos nos pacientes em uso desta medicação, os níveis séricos de vitamina B12 podem estar reduzidos, normais ou aumentados em pacientes com epilepsia e em uso de valproato de sódio. Alguns estudos relatam ainda a presença de macrocitose associada ao valproato de sódio sem que seja observada deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. O mecanismo envolvido ainda não está claro, mas parece que altas concentrações de valproato de sódio induzem alterações na membrana fosfolipídica do eritrócito, responsáveis pela macrocitose.

A questão traz então um caso clínico possível de acontecer: uma criança em uso de valproato de sódio e que já apresentou anemia megaloblástica. No entanto, a banca se atrapalha ao formular a pergunta e as alternativas. Veja que eles pedem a relação correta entre os resultados dos exames, o diagnóstico e a conduta correta, sem, no entanto, dar nenhuma alteração sugestiva de macrocitose ou de deficiência de vitamina B12 nas alternativas, o que torna o caso sem pé nem cabeça. Mas tudo bem, vamos analisar as alternativas levando em consideração os seguintes valores de referência, tanto para o diagnóstico de deficiência de vitamina D quanto de anemia ferropriva:

Os valores recomendados de 25(OH) vitamina D pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) são:

• Suficiência: 30-60 ng/mL
• Insuficiência: 20-29 ng/mL
• Deficiência: <20 ng/mL

Já a anemia ferropriva é caracterizada por redução dos estoques de ferro (ferritina baixa) associada a níveis baixos de hemoglobina (Hb). Os valores de referência para diagnóstico são:

• Hemoglobina normal em crianças 5-11 anos: ≥ 11,5 g/dL
• Ferritina baixa (<15 ng/mL) + Hb reduzida (<11,5 g/dL): diagnóstico de anemia ferropriva
• Ferritina baixa isolada: pode indicar apenas estoques reduzidos de ferro, sem anemia instalada.

Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta deficiência de vitamina D (25-OH vitamina D = 20 ng/mL), o que indica a necessidade de suplementação com vitamina D, mas na dose de tratamento de 2000 a 5000 UI/dia por 6 a 12 semanas, podendo-se manter depois uma dose de manutenção diária de 600 a 1000 UI. Note que a alternativa descreve o uso de uma dose baixa de vitamina D, que seria insuficiente para o tratamento nessa situação. Nesse caso, não há anemia ferropriva, pois os níveis de hemoglobina e ferritina estão normais.

Alternativa B: INCORRETA. A hemoglobina do paciente é limítrofe 11,5 g/dL, mas a ferritina está dentro da normalidade, o que exclui anemia ferropriva. Portanto, não há necessidade de suplementação de ferro. Além disso nesse caso há insuficiência de vitamina D, que deveria ser tratada.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar da ferritina estar um pouco mais baixa (15 ng/mL) ela ainda está dentro do limite inferior e a hemoglobina está normal (12,2 g/dL), ou seja, não há anemia ferropriva instalada. Além disso, o paciente não apresenta deficiência vitamina D (33 ng/ml), então a suplementação não é necessária.

Alternativa D: INCORRETA. O valor da hemoglobina é limítrofe e a ferritina é normal, então o paciente não tem anemia ferropriva, sendo assim, a suplementação de ferro não está indicada.

Resposta: A.

Nota: questão anulada pela banca porque a alternativa A, que deveria ser a correta, traz o esquema incorreto de tratamento da deficiência de vitamina D de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Academia Americana de Pediatria.