Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert: Lactente de 4 meses com desconforto respiratório, diminuição da alimentação, que estava com sintomas de infecções de vias aéreas superiores (sintomas respiratórios e febre baixa) e evoluiu para palidez, cianose, frequência respiratória elevada (65 irpm, normal é até 60) e sibilos. Além de apresentar alterações na gasometria arterial que discutiremos abaixo. Segundo o UpToDate, a bronquiolite é uma síndrome clínica de desconforto respiratório que ocorre em crianças menores de 2 anos de idade, caracterizada por sintomas respiratórios superiores seguidos de infecção respiratória inferior com inflamação, que geralmente cursa com sibilância, taquipneia e aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Geralmente, é causada por uma infecção viral, sendo o vírus sincicial respiratório a causa mais comum. O quadro clínico do paciente é bem sugestivo de bronquiolite, ademais, vemos que ele está em risco de insuficiência respiratória aguda, definida pela Sociedade Brasileira de Pediatria, como a incapacidade do sistema respiratório em manter a oxigenação e/ou ventilação ocasionando falha no suprimento das demandas metabólicas do organismo. Outra definição pode ser feita com base na avaliação da gasometria arterial, considerando PaO2 55mmHg e SatO2 <90%. A gasometria arterial é um exame de grande utilidade na avaliação da oxigenação, ventilação e metabolismo celular e a desse paciente apresenta pH de 7.15 (está baixo), pCO2 de 65mmHg (alto) e bicarbonato de 20 mmoI/L (baixo). O quadro clínico pode variar de acordo com a etiologia e a faixa etária da criança, sendo que no lactente os sinais e sintomas são mais exuberantes do que no adolescente. No entanto, há um ponto em comum: a TAQUIPNEIA, presente nesse paciente. Este é o sinal clínico mais precoce em qualquer idade, uma vez que para manter a oxigenação próxima ao normal ocorre o aumento do volume minuto como mecanismo compensatório. Ademais, o paciente apresenta cianose, que também corrobora para a hipótese.
Alternativa A: INCORRETA. A doença de refluxo gastroesofágico não é o principal diagnóstico diante de um quadro sibilância nessa idade. Sabemos que o refluxo gastroesofágico é comum em lactentes, manifestado por regurgitação, e geralmente não é patológico, sendo que a regurgitação geralmente se resolve aos 18 meses de idade. Além disso, a doença do refluxo gastroesofágico refere-se ao refluxo que está associado a complicações patológicas, como irritabilidade, recusa alimentar, hematêmese, anemia, sintomas respiratórios e déficit de crescimento.
Alternativa B: CORRETA. Vide a dica do expert, paciente está com quadro clínico de provável bronquiolite e os dados da gasometria arterial e a taquipneia nos apontam para um risco de insuficiência respiratória.
Alternativa C: INCORRETA. Vide a dica do expert, paciente está com quadro clínico de provável bronquiolite, que deve ser tratada com medidas de suporte, não sendo indicado inalação com beta2-agonista de curta duração, inalação com ipratrópio, inalação com adrenalina ou corticoide sistêmico, apenas as medidas de suporte.
Alternativa D: INCORRETA. Vide a dica do expert, paciente apresenta provável bronquiolite, e não sepse bacteriana, que em crianças nessa faixa etária geralmente apresentam alterações significativas nos sinais vitais e na contagem de leucócitos indicando uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Resposta: Alternativa B.