Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer quando o controle da asma mudou e agir em cima disso. Em crianças menores de 5 anos, o manejo é baseado sobretudo no padrão de sintomas e na frequência do uso do broncodilatador de alívio. Já que houve piora comparada ao período anterior — sintomas diurnos persistentes 3x/semana e necessidade frequente de salbutamol — estamos diante de perda do controle, o que exige aumento da terapia anti-inflamatória de manutenção. A conduta apropriada é subir para o próximo degrau terapêutico: aumentar a dose do corticoide inalatório (CI) à dose média por um período adequado para reavaliação (geralmente 4–12 semanas) e, se obter controle, planejar redução gradual posteriormente. Evite suspender o CI quando há piora; alternativas como antagonistas dos receptores de leucotrienos podem ser adicionadas ou substitutas em casos específicos, mas não são primeira escolha para substituir um CI eficaz. O uso de LABA em crianças pequenas não costuma ser indicado como primeira estratégia de step-up; além disso, LABA não deve ser usado sem CI concomitante e sua indicação é mais restrita a faixas etárias maiores ou quando outras medidas falham.

Alternativa A: INCORRETA. Manter a mesma dose de fluticasona e apenas usar salbutamol nas exacerbações ignora a perda de controle atual. Sintomas diurnos 3x/semana com necessidade de medicação de alívio configuram controle inadequado; a estratégia correta é intensificar a terapia anti-inflamatória, não apenas tratar sintomas agudos. A postura de "aguardar" pode levar a exacerbações mais graves e uso excessivo de ß2-agonistas, além de manter inflamação subjacente sem controle.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o corticoide inalatório quando a criança piorou é contraproducente. Montelucaste pode ser útil como terapia adjunta ou alternativa em alguns pacientes pediátricos com sintomas persistentes, mas não deve substituir abruptamente um CI que vinha controlando a doença. A retirada do CI aumenta risco de perda total de controle e exacerbamentos.

Alternativa C: INCORRETA. Trocar fluticasona por beclometasona em HFA sem ajustar a dose ou por motivo clínico específico não resolve a questão da piora do controle. Ambas são corticosteroides inalatórios com eficácia semelhante quando usadas em doses equipotentes; a troca por si só não é indicação. Além disso, a dose proposta (250 µg/dia) seria, na prática, menor ou equivalente dependendo da potência — logo, não atende à necessidade de intensificação terapêutica.

Alternativa D: CORRETA. Aumentar a dose de fluticasona para 200 µg de 12/12 h representa subir para a faixa de dose média do CI — medida adequada diante da piora dos sintomas. A ideia é intensificar a anti-inflamação para recuperar o controle. Deve-se reavaliar em semanas (em geral 4–12 semanas), verificar técnica de inalação, adesão e fatores desencadeantes, e, se estiver controlada por pelo menos 3 meses, considerar reduzir gradualmente a dose até a menor eficaz.

Alternativa E: INCORRETA. Introduzir uma combinação com salmeterol não é a primeira escolha nessa faixa etária. LABA em crianças pequenas é usado com cautela e, quando necessário, sempre associado a CI estáticas; porém o passo inicial diante de piora é aumentar o corticóide inalatório, não adicionar LABA. Além disso, combinações prontas com doses fixas podem não ter posologia apropriada para crianças de 4 anos.

Resposta: Alternativa D