Dica do autor: O quadro clínico descrito é compatível com asma, a principal doença pulmonar crônica da infância, uma doença heterogênea que apresenta diferentes mecanismos patogênicos, mas que geralmente está associada à hiper-responsividade da via aérea a estímulos diretos ou indiretos e à inflamação crônica da via aérea, características que persistem mesmo quando os sintomas estão ausentes ou a função pulmonar é normal, mas que podem se normalizar com o tratamento. A asma se caracteriza por sintomas respiratórios e por limitação variável ao fluxo expiratório que se resolvem espontaneamente ou após uso de medicação. Nesse casos temos um paciente que apresenta sintomas diurnos frequentes, noturnos recorrentes, limitação à prática de atividades físicas e duas idas ao serviço de urgência nos últimos meses — o que já é indicativo de má controle da asma.

Além disso, a espirometria mostra:

• VEF1 de 70% do previsto, o que está abaixo da normalidade (que seria acima de 80%);
• VEF1/CVF de 0,8, que é limítrofe para o diagnóstico de distúrbio ventilatório obstrutivo;
• Resposta positiva ao broncodilatador com aumento de 15%, o que reforça o diagnóstico de asma.

Frente a esse cenário, o tratamento de manutenção deve ser escalonado para uso diário de corticoide inalatório (CI) associado a um beta-agonista de longa duração (LABA), sendo que, quando é optado pelo uso do corticoide inalatório + formoterol (B2-longa) podemos usar essa mesma associação para o tratamento das crises. Já se outro broncodilatador de longa duração for utilizado, como o salmeterol, deveremos manter o uso do beta-agonista de curta duração (SABA) (como o salbutamol) como medicação de resgate. Essa é a base da terapia de manutenção da asma e tem por objetivo o controle dos sintomas, a redução das exacerbações e a melhora da função pulmonar.

Vamos aproveitar para relembrar as primeiras etapas do tratamento de manutenção da asma em crianças de 6 a 11 anos de acordo com o GINA:

Alternativa A: INCORRETA. O antileucotrieno (como o montelucaste) pode ser utilizado como adjuvante em casos leves ou para pacientes com sintomas específicos (ex: asma induzida por exercício), mas não substitui o corticoide inalatório diário. Além disso, usar corticoide somente durante exacerbações é conduta insuficiente em casos de asma não controlada.

Alternativa B: CORRETA. A associação de LABA + corticoide inalatório como manutenção diária e SABA como resgate é a conduta preconizada. Essa combinação melhora significativamente o controle da doença, reduz a inflamação crônica e o risco de exacerbações.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de corticoide oral é reservado para exacerbações agudas graves. Não é indicado como tratamento contínuo ou de manutenção, devido aos efeitos colaterais sistêmicos. Além disso, não há menção a corticoide inalatório contínuo, que é a base do tratamento de manutenção.

Alternativa D: INCORRETA. O brometo de ipratrópio (anticolinérgico) é geralmente reservado para crises moderadas a graves e em ambiente hospitalar. Além disso, o LABA dissociado do corticoide inalatório não é recomendado para o tratamento das crises e nem substitui a necessidade de medicação de manutenção contínua com CI + LABA.

Resposta: Alternativa B.