Dica do autor: O quadro descrito é compatível com raquitismo por deficiência de vitamina D — pense no mecanismo: a vitamina D aumenta absorção intestinal de cálcio e fósforo; sua falta causa redução da absorção, levando a hipocalcemia ou normocalcemia baixa-alça, que por sua vez estimula a secreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário). O PTH tenta normalizar o cálcio plasmático aumentando a reabsorção renal de cálcio e promovendo a fosfaturia (inibindo a reabsorção de fósforo no túbulo proximal). Resultado prático: cálcio urinário tende a ficar reduzido (porque o rim retém cálcio sob ação do PTH) e fósforo urinário aumentado (pela ação fosfatúrica do PTH). Radiograficamente, o clássico “épífise em taça” (cupping) e o alargamento dos punhos são sinais de raquitismo ativo; fosfatase alcalina elevada reflete atividade osteoblástica. O pulo do gato: com PTH alto e fósforo sérico baixo, espere perda urinária de fósforo e retenção urinária de cálcio.

Alternativa A: CORRETA. Cálcio urinário diminuído – fósforo urinário aumentado. Essa alternativa é a correta porque traduz exatamente a fisiologia do hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D: PTH aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo distal diminuindo a calciúria, e simultaneamente reduz a reabsorção de fosfato no túbulo proximal aumentando a perda urinária de fósforo.

Alternativa B: INCORRETA. Cálcio urinário aumentado – fósforo urinário aumentado. Se o cálcio urinário estivesse aumentado, isso sugeriria perda renal de cálcio ou hipercalcemia ultrassaturada com calciúria—situação oposta ao esperado quando o PTH está elevado e tenta conservar cálcio. Portanto não bate com o mecanismo fisiopatológico observado no raquitismo por deficiência de vitamina D.

Alternativa C: INCORRETA. Cálcio urinário diminuído – fósforo urinário diminuído. Embora a parte do cálcio urinário diminuído esteja correta, a redução da perda urinária de fósforo não é compatível com PTH alto; PTH promove fosfaturia, logo o fósforo urinário esperado é aumentado, não diminuído.

Alternativa D: INCORRETA. Cálcio urinário normal – fósforo urinário normal. Uma resposta renal totalmente normal seria improvável diante do perfil laboratorial (PTH aumentado e fósforo sérico diminuído). O hiperparatireoidismo secundário altera ativamente o transporte renal de cálcio e fósforo, portanto as perdas urinárias não ficam “normais”.

Alternativa E: INCORRETA. Cálcio urinário aumentado – fósforo urinário diminuído. Essa combinação é típica de quadros com hipercalcemia (p. ex. hiperparatireoidismo primário sem retenção de cálcio) ou perda tubular sele­tiva de fósforo, não do raquitismo por deficiência de vitamina D com PTH elevado. No nosso caso espera-se justamente o contrário para o cálcio urinário.

Resposta: Alternativa A