Dica do autor: A criança descrita tem quadro clássico de constipação crônica com fecaloma e dilatação colônica (megacólon funcional/megareto-sigmoide secundário à retenção). O pulo do gato no manejo inicial é desimpactar e avaliar anatomia do cólon antes de avançar para exames diagnósticos invasivos. O enema opaco (enema contrastado) tem dupla função aqui: serve como método diagnóstico para avaliar presença de zona de transição sugestiva de doença de Hirschsprung e ao mesmo tempo pode ser terapêutico, ajudando a fragmentar e evacuar o conteúdo fecal impactado. Exames como manometria anorretal e biópsia retal são dirigidos à investigação de aganglionose, mas seus resultados são comprometidos pela presença de grande fecaloma — portanto não são a primeira etapa. Radiografia simples de abdome é útil como exame inicial para documentar impactação fecal e grau de dilatação, mas isolada não diferencia causa nem trata o problema; além disso, a presença de fecaloma exige desobstrução antes de decisões cirúrgicas. Em resumo: primeiro desimpactação com enemas/mega-lavagens (o enema opaco com contraste é escolha adequada para avaliação e manejo inicial do cólon dilatado); só depois, se persistirem dúvidas sobre aganglionose ou resposta insuficiente, avançar para manometria e biópsia conforme a resposta clínica.

Alternativa A: INCORRETA. A manometria anorretal é útil para investigar a presença ou ausência do reflexo inibitório reto-anal (ausente na doença de Hirschsprung), mas com uma criança com grande fecaloma os achados podem ser falsamente alterados e o exame perde sensibilidade. Além disso, não resolve o problema imediato de impactação. Logo, não é o passo inicial: primeiro desimpactar e avaliar imagem do cólon.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia anorretal é o padrão-ouro para confirmar doença de Hirschsprung, mas não deve ser feita antes de desimpactação adequada — além de ser um procedimento invasivo. Na prática, só se indica biópsia quando, após limpeza colônica e exames de imagem/manometria, houver forte suspeita de aganglionose. Nesta fase inicial, a criança precisa de esvaziamento intestinal e avaliação radiológica funcional.

Alternativa C: CORRETA. O enema opaco é a conduta adequada para iniciar o manejo: permite assistência diagnóstica (visualizar dilatação colônica e possível zona de transição) e ao mesmo tempo pode facilitar a evacuação do fecaloma quando realizado por equipe experiente. É uma medida prática para desimpactar e orientar condutas subsequentes (terapia clínica continuada, necessidade de investigação para Hirschsprung, ou, raramente, indicação cirúrgica). Por isso é a melhor escolha inicial nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. A radiografia simples de abdome pode mostrar retenção fecal e níveis ou dilatação, mas não confirma suboclusão nem distingue causas como Hirschsprung. Além disso, embora seja um exame inicial fácil, não trata a impactação nem substitui o enema opaco quando há necessidade tanto de desobstrução quanto de avaliação anatômica/funcional. Cirurgia não é a primeira opção sem tentativa de desimpacção e investigação adequada.

Resposta: Alternativa C