Dica do autor: Em criança com pielonefrite febril e história de infecções urinárias de repetição, o pulo do gato é diferenciar lesão renal permanente (cicatriz) de alteração transitória por inflamação aguda, além de identificar refluxo ou obstrução quando necessário. A cintilografia renal com DMSA é o exame mais sensível para avaliar o córtex renal: detecta áreas de hipocaptação por pielonefrite aguda e, quando realizada no tempo adequado (meses após o evento), identifica cicatrizes renais permanentes e estima função cortical diferencial. Exames funcionais dinâmicos (DTPA) servem para avaliar filtração e drenagem, úteis quando se suspeita obstrução ou para mensurar função relativa em rins com hidronefrose. A uretrocistografia miccional (VCUG) continua sendo o padrão para diagnóstico anatômico e graduação do refluxo vesicoureteral; a cistocintigrafia radionuclídea é alternativa com menor radiação para rastreio/seguimento do refluxo, mas fornece menos informação anatômica. Na prática, com ultrassonografia renal normal, função renal preservada e cultura negativa após tratamento, o passo lógico no seguimento é investigar cicatrizes renais com DMSA e só avançar para investigação do trato urinário inferior (VCUG/RNC) se houver alterações no DMSA, US ou quadro clínico que sugira refluxo ou anomalia.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia renal dinâmica com DTPA avalia principalmente a filtração e a drenagem renal (função global e diferencial, suspeita de obstrução). Não é o exame mais sensível para detectar cicatrizes corticais por pielonefrite. Portanto, embora seja útil em casos de hidronefrose/obstrução ou para quantificar função renal quando já há suspeita de perda funcional, não é o exame de escolha no seguimento inicial para pesquisar cicatrizes em criança com ITU febril e US normal.

Alternativa B: CORRETA. A cintilografia renal estática com DMSA é a ferramenta adequada para avaliar lesão cortical e cicatrizes renais. Detecta áreas de hipocaptação por inflamação aguda e, quando repetida após o período de convalescença (geralmente meses), permite diferenciar lesão aguda de cicatriz permanente. No caso descrito — criança com múltiplas ITUs desde lactência, episódio febril recente tratado e US normal — o exame DMSA no seguimento é indicado para rastrear cicatrizes e orientar necessidade de investigação adicional (p.ex. pesquisa de refluxo) e condutas para proteção renal.

Alternativa C: INCORRETA. A uretrocistografia miccional (VCUG) é o exame indicado para diagnóstico anatômico e classificação do refluxo vesicoureteral. No entanto, é invasiva, exige cateterismo e expõe a criança à radiação. Por isso, não deve ser feita de rotina em todos os episódios — costuma ser reservada quando há anormalidade na ultrassonografia, DMSA anormal, ITU febril recorrente ou apresentação atípica. No cenário apresentado, primeiro se confirma avaliação cortical (DMSA) para saber se há cicatrizes antes de partir para a VCUG, salvo sinais clínicos ou US que justifiquem investigação precoce do trato inferior.

Alternativa D: INCORRETA. A cistocintigrafia renal direta (radiocinética de bexiga/urografia radionuclídea) detecta refluxo com menor radiação e é sensível para presença de VUR, mas não fornece detalhes anatômicos nem gradação tão precisa quanto a VCUG. Além disso, também é um exame específico para refluxo, não para identificar cicatrizes renais. Seu uso costuma ser mais apropriado para seguimento de refluxo já diagnosticado, não como primeiro passo em uma investigação de cicatrização renal após ITU febril tratada.

Resposta: Alternativa B