Dica do autor: Na radiologia do abdome, o pulo do gato é saber quando a radiografia foi feita em pé (ortostática) ou deitada (decúbito) e reconhecer os sinais de obstrução do intestino delgado. Em ortostase aparecem múltiplos níveis hidroaéreos escalonados — bolhas de ar com um nível líquido bem definido — porque o ar sobe e o fluido desce dentro das alças. A imagem chamada de “empilhamento de moedas” (stacked coins) decorre das valvas conniventes (plicae circulares) do intestino delgado, que atravessam todo o diâmetro da alça e ficam próximas umas das outras quando as alças estão distendidas, contrastando com as haustrações do cólon, que são largas e não atravessam todo o calibre. Além disso, na obstrução alta do delgado costuma haver diminuição ou ausência de gás no reto e no cólon distal. Fique ligado: para diferenciar delgado de cólon, olhe se as pregas atravessam a luz (delgado) ou não (cólon). No fim das contas, ortostase + níveis hidroaéreos escalonados + empilhamento de moedas = obstrução em nível de intestino delgado.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve precisamente o que esperamos ver numa radiografia em pé com obstrução do intestino delgado: múltiplos níveis hidroaéreos escalonados e a imagem de “empilhamento de moedas” causada pelas valvas conniventes que atravessam toda a luz das alças. A localização da obstrução no intestino delgado é compatível com essas características, assim como a clínica de vômitos biliosos e parada de eliminação de gases.

Alternativa B: INCORRETA. Em decúbito dorsal não costumamos ver múltiplos níveis hidroaéreos escalonados com nitidez, porque o líquido se espalha e o ar fica por cima sem formar níveis bem definidos; por isso a ortostase é a incidência adequada para demonstrar níveis. Além disso, a descrição de “empilhamento de moedas” pressupõe visibilização das valvas em alças distendidas, o que fica melhor evidenciado em ortostase. Logo, a posição citada está errada.

Alternativa C: INCORRETA. A alternativa mistura conceitos: haustrações que não compreendem todo o diâmetro das alças são características do cólon (pregas largas, espaçadas), não do delgado. A imagem da questão, no entanto, mostra pregas que atravessam a luz (valvas conniventes), compatível com intestino delgado. Além disso, a menção a grande quantidade de fezes no reto não bate com o quadro de obstrução alta, em que frequentemente há pouco ou nenhum gás/fecal no reto.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis hidroaéreos “não escalonados” e sugestivos de diarreia não se aplicam aqui: na diarreia há aumento do trânsito intestinal com presença difusa de gás, sem os níveis em escada típicos da obstrução. Na radiografia da questão os níveis são escalonados e bem demarcados, apontando para obstrução mecânica do delgado, não para quadro diarréico.

Resposta: Alternativa A