Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico da estenose hipertrófica do piloro: lactente de 2–8 semanas com vômitos em jato pós-prandiais, perda de ganho ponderal, sinais de desidratação e uma massa palpável em região epigástrica/hipocôndrio direito (o tal "oliva" pilórica). Do ponto de vista laboratorial, o vômito repetido leva a perda de ácido clorídrico, gerando alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Na gasometria arterial, quando a alcalose é puramente metabólica espera-se hipoventilação compensatória com aumento do pCO2; se o pCO2 estiver baixo ao mesmo tempo em que o HCO3– está elevado, trata-se de um distúrbio misto: alcalose metabólica concomitante com alcalose respiratória (hiperventilação), e não de uma compensação ventilatória. Ou seja: bater o olho na relação pH/pCO2/HCO3 dá o diagnóstico ácido-base: pH alcalino, HCO3 aumentada e pCO2 diminuído = alcalose metabólica + respiratória.

Alternativa A: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico pode causar regurgitação e desconforto, mas não costuma provocar vômitos em jato clássicos nem a massa palpável e o quadro eletrolítico descrito (hipocloremia e hipocalemia severa). Além disso, a gasometria não é compatível com uma "alcalose metabólica compensada": numa alcalose metabólica compensada espera-se pCO2 elevado (hipoventilação), não reduzido.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui há duas inconsistências: se o diagnóstico fosse refluxo patológico, os achados clínicos e a massa palpável não batem; e a combinação "alcalose metabólica com acidose respiratória" não é compatível com a gasometria apresentada (pCO2 baixo, não elevado). Acidose respiratória implicaria pCO2 alto.

Alternativa C: CORRETA. É a melhor opção. Clinicamente, criança com vômitos em jato desde 3ª semana, emagrecimento e abaulamento/masa discreta no hipocôndrio direito sugerem fortemente estenose hipertrófica do piloro. Laboratorialmente há hiponatremia leve, hipocalemia e cloretos relativamente baixos — padrão de vômito repetido. Na gasometria temos pH 7,48 (alcalose), HCO3– 38 mEq/L (elevado — alcalose metabólica) e pCO2 25 mmHg (baixo — alcalose respiratória). Como a compensação respiratória à alcalose metabólica seria elevação do pCO2, a presença de pCO2 baixo mostra um distúrbio respiratório primário adicional (hiperventilação) — portanto mistura de alcalose metabólica + alcalose respiratória. No fim das contas: estenose pilórica com distúrbio ácido-base misto (metabólico e respiratório alcalinos).

Alternativa D: INCORRETA. Embora a estenose pilórica seja compatível, a descrição "alcalose respiratória compensada" não procede: numa alcalose respiratória primária o HCO3– estaria diminuído como compensação renal aguda/subaguda, não aumentado (aqui HCO3– está alto). Além disso, a explicação clínica do caso exige reconhecer a alcalose metabólica por perda de ácido gástrico.

Resposta: Alternativa C