Dica do autor: Quando um paciente chega com dor torácica aguda e sinais de hipertensão severa associados à assimetria de pulsos, o pulo do gato é pensar em dissecção aguda de aorta. O objetivo imediato é reduzir a força de cisalhamento na parede aórtica: diminuir a frequência cardíaca e a pressão arterial rapidamente para limitar a progressão da falsa luz. A estratégia clássica é iniciar um betabloqueador intravenoso para baixar a frequência e a contratilidade (preferencialmente esmolol ou metoprolol; labetalol também é boa opção por efeito combinado alfa/beta), e só depois, se necessário, associar um vasodilatador potente de ação rápida (como nitroprussiato) para baixar a pressão arterial sistólica a valores meta (em geral 100–120 mmHg, conforme tolerância). Analgesia adequada (morfina) também é fundamental porque a dor mantém a taquicardia e a hipertensão. Tudo isso é temporário: após estabilizar hemodinamicamente, o próximo passo é confirmar a extensão (TC de tórax com contraste ou ecocardiograma transesofágico) e fazer o encaminhamento urgente ao cirurgião cardiovasculator se for dissecção tipo A (cirurgia) ou manejo conforme critérios se for tipo B. Em resumo: controle rápido da FC primeiro, depois PA; evite anticoagulação ou trombólise se houver suspeita de dissecção.

Alternativa A: INCORRETA. Cateterismo e angioplastia primária são a conduta de escolha no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST. Na suspeita de dissecção aórtica, entretanto, angioplastia sem confirmação pode ser não só inútil como perigosa — a anatomia é diferente, e a manipulação coronária pode piorar a lesão. Além disso, procedimentos que demandam anticoagulação e antiagregação imediatamente podem aumentar o risco de sangramento em caso de dissecção. Portanto, não é a conduta mais adequada diante da principal hipótese sugerida pelo quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação plena com enoxaparina faz sentido em síndrome coronariana aguda não complicada, mas é contraindicada na dissecção aórtica porque pode favorecer expansão da falsa luz e sangramento, piorando o prognóstico. Com assimetria de pulsos e hipertensão maligna, o risco de estar diante de uma dissecção é grande — então anticoagular empiricamente é perigoso.

Alternativa C: INCORRETA. Trombólise com alteplase é absolutamente contraindicada na suspeita de dissecção aórtica. A fibrinólise pode precipitar hemorragia maciça e ruptura, além de não tratar a causa real da dor. Mesmo quando existe dúvida entre IAM e dissecção, sinais como assimetria de pulsos e hipertensão severa apontam fortemente para dissecção, tornando a trombólise uma opção de risco inaceitável.

Alternativa D: INCORRETA. Captopril por via oral não é a melhor escolha no manejo inicial de uma suspeita de dissecção aguda. Primeiro, porque a via oral tem ação mais lenta e menos previsível em uma emergência; segundo, porque a prioridade é controlar a frequência cardíaca com um betabloqueador IV antes de usar vasodilatadores/anti-hipertensivos potentes. Além disso, o uso isolado de um IECA não resolve rapidamente a redução do cisalhamento que a situação exige.

Alternativa E: CORRETA. Beta-bloqueador endovenoso para reduzir FC e contratilidade (diminuir dP/dt) seguido, se necessário, por nitroprussiato para controle pressórico imediato e morfina para analgesia é a tríade clássica no manejo inicial da dissecção aórtica aguda. Lembre-se do detalhe prático: iniciar o betabloqueador primeiro, atingir frequência alvo (geralmente <60 bpm), e então acrescentar nitroprussiato para baixar rapidamente a PA sistólica; morfina ajuda a controlar dor e resposta adrenérgica. Imediatamente após estabilizar, confirmar diagnóstico por imagem e articular cirurgia/conduta definitiva conforme o tipo de dissecção.

Resposta: Alternativa E