Dica do autor: No manejo agudo da hemorragia por varizes esofágicas, o objetivo imediato é reduzir o fluxo portal e controlar a sangria enquanto se procede à endoscopia terapêutica. O pulo do gato é iniciar terapia vasoativa o quanto antes, idealmente já na suspeita clínica de sangramento variceal, porque isso diminui a pressão portal e a perfusão das varizes, facilitando o controle endoscópico e reduzindo mortalidade. Entre as opções, os fármacos vasoativos mais usados atuam sobre receptores vasculares que promovem vasoconstrição esplâncnica (reduzindo o retorno venoso ao fígado) ou diminuem o fluxo portal por outros mecanismos neuro-hormonais. A terlipressina, análogo de vasopressina com ação preferencial sobre receptores V1, é considerada a droga de escolha em muitos centros: tem efeito hemostático consistente, melhora o controle do sangramento e impacto favorável em desfechos quando associada à endoscopia. Deve-se começar imediatamente, monitorando pressão arterial e sinais de isquemia; a terapia geralmente é mantida por 48 horas e ajustada conforme resposta clínica e procedimentos endoscópicos. Se não houver terlipressina disponível ou houver contraindicações, somatostatina/octreotida são alternativas eficazes; vasopressina isolada é pouco usada hoje por maior risco de isquemia sistêmica, sendo às vezes combinada com nitratos para amenizar efeitos coronarianos, mas com mais efeitos adversos.

Alternativa A: INCORRETA. A vasopressina pura causa vasoconstrição sistêmica pronunciada, incluindo coronárias e membros, o que aumenta o risco de isquemia miocárdica e outras complicações. Por isso caiu em desuso como primeira escolha isolada. Historicamente foi eficaz no controle do sangramento portal, mas hoje há opções com melhor perfil de segurança.

Alternativa B: INCORRETA. Somatostatina (e seus análogos como octreotida) é uma alternativa válida: reduz o fluxo esplâncnico por vasoconstrição e inibição de peptídeos vasodilatadores, sendo eficaz para controle agudo do sangramento. Porém, na maioria dos protocolos e provas a terlipressina costuma ser considerada a droga de escolha quando disponível; portanto somatostatina é correta como alternativa terapêutica, mas não como melhor resposta da questão.

Alternativa C: CORRETA. Terlipressina é o análogo preferido da vasopressina por ter efeito esplâncnico potente com menor vasoconstrição sistêmica relativa, bons resultados no controle do sangramento e impacto positivo em mortalidade quando usada precocemente e associada à endoscopia. Começa-se o mais rápido possível diante da suspeita de hemorragia variceal; efeitos adversos são possíveis (isquemia periférica/miocárdica, hiperventilação ou desconforto abdominal) então é preciso monitorizar. No fim das contas, é a escolha clássica e correta da questão.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação de vasopressina com nitrato visa reduzir os efeitos isquêmicos coronarianos da vasopressina, mas não elimina o risco aumentado de complicações e não supera as vantagens da terlipressina. Essa associação é menos utilizada atualmente como primeira linha e não é considerada a melhor opção quando terlipressina está disponível.

Resposta: Alternativa C