Dica do autor: Em criança com síndrome nefrótica, o pulo do gato é lembrar da maior suscetibilidade a infecções bacterianas invasivas por perda de imunoglobulinas e fatores do complemento na urina, além do uso de corticoide que suprime a resposta imune. Isso favorece a ocorrência de peritonite bacteriana espontânea — quadro clássico é febre, dor abdominal difusa, vômitos e piora do edema (ascite pré-existente torna o ambiente propício à infecção). O diagnóstico é feito por paracentese com contagem de polimorfonucleares no líquido >250/mm3 ou cultura positiva; entretanto, na prática, ao forte quadro clínico e sinais laboratoriais de infecção, inicia-se antibioticoterapia empírica o quanto antes. O tratamento inicial costuma ser com antibiótico venoso de amplo espectro para cobrir pneumococo e enterobactérias (ex.: ceftriaxona ou cefotaxima), ajuste conforme cultura e evolução; geralmente suspende-se ou se reduz imunossupressor até controle da infecção.

Alternativa A: INCORRETA. Gastroenterite aguda causa náuseas, vômitos e diarreia, mas não explica tão bem a piora do edema e o derrame pleural em criança com síndrome nefrótica. Além disso, a gastroenterite normalmente não cursa com leucocitose com desvio acentuado nem com quadro de dor abdominal difusa associado a ascite infectada. Bater o olho e saber: em nefrótico, dor abdominal com febre e piora do edema sempre levanta a suspeita de peritonite.

Alternativa B: INCORRETA. Abdome agudo que exige laparotomia exploradora é um cenário cirúrgico (perfuração visceral, apendicite complicada, isquemia intestinal) com sinais de irritação peritoneal localizados e imagem compatível. Na síndrome nefrótica a causa mais provável de dor abdominal difusa e febre é a peritonite bacteriana espontânea, tratada clinicamente com antibióticos, não com cirurgia, salvo evidência clara de complicação cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia pode explicar febre e alterações em tórax, mas o RX descreve derrame pleural em bases, achado que, em nefrótico, frequentemente representa derrame por hipoalbuminemia e não necessariamente infecção pulmonar primária. Além disso, o quadro abdominal (dor, vômitos) e a piora do edema orientam mais para peritonite do que para pneumonia primária. Ou seja: antibioticar pode ser necessário, mas o diagnóstico principal aqui não é pneumonia.

Alternativa D: CORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é a hipótese mais provável em criança nefrótica com febre, dor abdominal difusa, vômitos, piora do edema e exames demonstrando resposta inflamatória. O manejo imediato é antibioticoterapia venosa empírica (cobrir pneumococo e enterobactérias — ex.: ceftriaxona/cefotaxima), coleta de líquido por paracentese para confirmação e ajuste conforme cultura, e revisão da conduta com relação aos corticoides até resolução da infecção.

Resposta: Alternativa D