Nível de dificuldade: Moderado
Dica do expert: No Livro da SANAR “Como fazer todos os diagnósticos”, o autor Dr. Clístenes (2020), escreve que quando estamos diante de um paciente com anasarca ou síndrome edemigênica, precisamos lembrar que ela pode ser causada principalmente por 5 grandes grupos: renal, cardíaca, hepática, intestinal e outros (ex. desnutrição). A partir disso, você vai buscar na história e exame físico alaterações que sugerem mais um do que outro diagnóstico. Nesse caso em específico, a redução da diurese nos leva a pensar em causas renais, além disso, o edema palpebral é uma característica marcante nessa etiologia. Em relação a etiologia cardíaca seria menos provável devido ausência de turgência jugular; em relação a etiologia hepática, o paciente, além de não apresentar estigmas de hepatopata, possui enzimas hepáticas normais. Em relação a origem intestinal, os pacientes costumam se apresentar com quadro de diarreia, ausente, nesse caso.  Portanto, até agora a origem renal parece ser a mais provável. Seguindo para os exames complementares, o que chama atenção é o aumento da ureia e hipoalbuminemia importante (Alb 0,8). Tanto a síndrome nefrótica como Kwashiorkor poderiam justificar essa albumina, porém nessa última teríamos, além do edema, lesões típicas de pele, além de um fígado aumentado por esteatose hepática. Portanto, nossa principal suspeita é Síndrome nefrótica.
Alternativa A: CORRETA. A síndrome nefrótica é um distúrbio glomerular caracterizada por proteinúria maçiça, definida >3,5g/24h em adultos ou >50mg/kg/24h em crianças. Nesse
caso clínico não temos esse exame, porém diante de um quadro de anasarca com albumina tão baixa associada a outras alterações renais como oligúria, a síndrome nefrótica é um diagnóstico pertinente. No geral, os pacientes com síndrome nefrótica não apresentam injúria renal, mas pode acontecer. Porém, nesse caso, o que chama atenção é que tivemos um aumento importante de ureia, enquanto que a creatinina pode ter subido menos (temos a cr basal do paciente para ter noção do quanto subiu). Esse fato chama atenção para IRA pré-renal, na qual ocorre aumento na reabsorção proximal de ureia, o que gera uma desproporção entre a elevação de ureia e creatinina no plasma. Nesses casos, a relação ureia/creatinina costuma ser maior que 40 ( a da paciente é de 86).
Alternativa B: INCORRETA. Apesar da insuficiência cardíaca ser uma causa de anarsarca, os pacientes apresentam outros comemorativos como turgência jugular, hepatoesplenomegalia e dispneia.
Alternativa C: INCORRETA. A Síndrome hepato-renal tipo 2 é uma condição clínica que ocorre em pacientes com doenças hepáticas avançadas que evoluem com disfunção renal,
mas sem doença no rim. O mecanismo fisiopatológico é explicado pela intensa vasoconstrição renal e consequente redução da TFG, secundária a intensa vasodilatação sistêmica e
portal com hipotensão.
Alternativa D: INCORRETA. Kwashiorkor apresenta um quadro de desnutrição causada pela deficiência proteica, levando a baixos níveis de albumina. Predomina em países pobres e em crianças acima de 2 anos de idade. Além de edema, também apresentam lesões de pele, alterações de cabelo, apatia, anorexia, fígado gorduroso e aumentado.
Resposta correta: alternativa A