Dica do autor: Na lombalgia do idoso a gente precisa pensar diferente do adulto jovem: além de causas mecânicas comuns, existe maior probabilidade de fratura osteoporótica, doença degenerativa avançada ou mesmo outras etiologias secundárias. Os sinais que nos fazem pedir imagem logo de cara são os chamados “red flags”: história de trauma ou quedas, início progressivo e refratariedade ao tratamento, idade elevada, dor que não melhora com medidas básicas ou que limita função, e sinais neurológicos. Em idosos com queda prévia e dor lombar subaguda a crer em fratura por fragilidade é o pulo do gato — aí a radiografia simples ou, conforme a suspeita, a tomografia ou ressonância são justificadas para guiar tratamento. No manejo sintomático a conduta inicial é analgésica escalonada: medidas não farmacológicas, paracetamol como opção segura para dor leve-moderada, e para dores mais intensas ou com falha de AINEs/analgésicos simples considerar opioides fracos por curto período (ex.: codeína combinada a paracetamol), sempre avaliando risco de quedas, constipação e interação medicamentosa. Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) têm indicação quando há dor crônica neuropática com componentes sensitivos e após avaliação do risco no idoso; não são primeira linha para lombalgia mecânica subaguda sem características neuropáticas e devem ser usados com cautela pela maior carga anticolinérgica e risco cardiovascular.

Alternativa A: CORRETA. A paciente tem fatores que justificam imagem — idade avançada, história de quedas/escorregões e dor progressiva há 2 meses sem resposta adequada. A investigação por imagem (ao menos radiografia lombar inicialmente; ressonância se houver suspeita de lesão mais complexa ou déficit neurológico) é indicada para excluir fratura por fragilidade, compressão vertebral ou outra causa estrutural. Prescrever paracetamol com codeína como sintomático é aceitável quando a dor é moderada a intensa e falhou tratamento com analgésicos simples/AINEs, desde que se monitore efeitos adversos (sedação, constipação, risco de quedas) e se use por tempo limitado enquanto se define diagnóstico e plano terapêutico definitivo.

Alternativa B: INCORRETA. Não solicitar imagem seria arriscado aqui porque as quedas repetidas e a idade aumentam a chance de fratura vertebral por fragilidade. Deixar de investigar estruturalmente uma dor progressiva por 2 meses pode atrasar diagnóstico e tratamento específicos (ex.: imobilização, ortopedia, avaliação de osteoporose). A parte da prescrição de paracetamol com codeína seria razoável isoladamente, mas a omissão da imagem torna a opção inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar imagem seria adequado, mas prescrever amitriptilina para uso contínuo visando dor crônica neuropática não é indicado neste momento: não há dados no enunciado de componente neuropático (queixa de queimação, formigamento, dor em radiação com alterações sensoriais), e a duração de apenas 2 meses mais sugere fase subaguda. Além disso, amitriptilina em idosa traz risco de efeitos colaterais importantes (confusão, hipotensão ortostática, arritmias, retenção urinária) e não é escolha inicial sem confirmação de indicação neuropática e avaliação de riscos-benefícios.

Alternativa D: INCORRETA. Não solicitar imagem quando há história de quedas e dor progressiva em idosa é inadequado; prescrever amitriptilina de uso contínuo também é inadequado pelos mesmos motivos já expostos: ausência de sinais de dor neuropática e perfil de segurança desfavorável para uso contínuo em idosos sem indicação clara.

Resposta: Alternativa A