Dica do autor: O início súbito de um quadro de encefalopatia (com convulsão tônico-clônica nesse caso), em uma criança previamente hígida, que apresenta outras lesões físicas (hematomas em tórax e em região parietal direita), deve levar você a pensar na hipótese de maus-tratos. Também devemos suspeitar dessa hipótese no caso mais clássico da criança que dá entrada no pronto-socorro com história de múltiplos traumas, por diferentes mecanismos, não compatíveis com o desenvolvimento neuropsicomotor ou com relato discordante entre os pais e cuidadores.

Pensando no quadro clínico do paciente em questão (sonolência, crises convulsivas e anisocoria) o mais provável é que essa seja uma vítima da síndrome do bebê sacudido, ou “shaken baby syndrome”, que ocorre pela ruptura das veias ponte subdurais em decorrência do chacoalhar excessivo da criança. O que encontramos nesses casos em geral é a tríade: hemorragia subdural, hemorragias retinianas e encefalopatia.

Dessa forma, devemos solicitar nesse momento uma tomografia de crânio, fundoscopia e radiografias de corpo inteiro (indicada principalmente em lactentes menores de 1 ano, para investigação de lesões associadas). Além disso, uma vez feita a suspeita de maus-tratos, o médico deve imediatamente realizar a notificação, que é encaminhada para a vigilância epidemiológica e para o conselho tutelar. Note que as violências são situações de notificação compulsória já a suspeita, não sendo necessária a confirmação. A notificação pelo médico não implica na realização obrigatória de boletim de ocorrência, que fica a cargo da família se desejado. A não notificação é uma infração do Estatuto da Criança e do Adolescente e está sujeita a multa.

Alternativa A: INCORRETA. Embora meningites possam cursar com crises convulsivas, dificilmente a apresentação será imediata com a convulsão sem outros sintomas como febre e vômitos. Além disso, o encontro de hematomas em tórax aponta fortemente para a hipótese de maus-tratos.

Alternativa B: INCORRETA. Para que o ocorra um choque séptico é importante que exista o diagnóstico de sepse, com a suspeita ou confirmação de infecção, o que não existe neste caso. 

Alternativa C: INCORRETA. Crianças podem apresentar convulsões primárias por doenças neurológicas de base, mas nesse caso não haveria o encontro dos hematomas torácicos e de região parietal.

Alternativa D: CORRETA. Conforme dica do autor.

Resposta: Alternativa D.