Dica do autor: Reinfecções urinárias em criança exigem pensamento pragmático: identificar o agente mais provável, avaliar risco de pyelonefrite e perceber quando investigar alterações anatômicas ou funcionais. A Escherichia coli é de longe o patógeno mais frequente em ITU pediátrica; por isso o manejo empírico costuma contemplar antimicrobianos com boa cobertura contra enterobactérias. Entretanto, a resistência bacteriana local modifica a escolha — quando a prevalência de resistência a sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX) é alta, seu uso empírico fica comprometido e há que se reavaliar clinicamente o paciente para troca do antibiótico diante de piora ou ausência de resposta. Na investigação de répétidas ITUs, o exame inicial de imagem preferido é a ultrassonografia renal e de vias urinárias, que é simples, não irradiadora e detecta dilatações, malformações e sinais de pielonefrite. A uretrocistografia miccional (UCM/VCUG) fica reservada para casos de ITU recorrente febril, USG anormal, bactérias atípicas ou apresentação clínica incomum, pois é invasiva e radiadora. Urografia excretora já caiu em desuso como exame de primeira linha. Infecções por fungos como Candida ocorrem em cenários específicos (prematuridade, cateterismo, uso prolongado de antibiótico, imunossupressão), não na criança previamente sadia com episódios recorrentes típicos. Quanto a medidas preventivas, produtos como cranberry têm evidência inconsistente e não são recomendação incontestável de profilaxia; a decisão por profilaxia antibiótica deve ser individualizada, pesando frequência e gravidade dos episódios e riscos da antibioticoterapia crônica. Em resumo: fique ligado na resposta clínica ao tratamento e no perfil de resistência local — isso manda no ajuste terapêutico — e peça imagem inicialmente com USG, reservando UCM para indicações bem definidas.

Alternativa A: INCORRETA. A ordem proposta está invertida. A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o primeiro exame de imagem indicado em criança com infecções urinárias recorrentes, por ser não invasiva e capaz de identificar dilatação, hidronefrose e algumas malformações. A Uretrocistografia Miccional (UCM/VCUG) é invasiva e radiadora, indicada quando há anormalidade na USG, infecções febris recorrentes, bactérias atípicas ou apresentação clínica fora do padrão. Fazer UCM de rotina como primeiro exame não é a prática recomendada.

Alternativa B: CORRETA. Esse raciocínio é o pulo do gato: em área com alto índice de resistência ao TMP-SMX, o antibiótico pode falhar. Na prática, ao iniciar terapia empírica espera-se melhora clínica em 48–72 horas; se houver piora ou ausência de resposta, reavaliar e trocar o antibiótico com base no quadro clínico, gravidade (cistite vs pielonefrite), cultura e perfil de sensibilidade local. Trocar para um agente mais apropriado (por exemplo, uma cefalosporina de 2ª/3ª geração para pielonefrite) é conduta aceitável quando a resistência compromete a eficácia.

Alternativa C: INCORRETA. Candida albicans não é o agente esperável em criança previamente saudável com múltiplas ITUs recorrentes. Infecção fúngica urinária ocorre em contextos específicos: cateterismo, uso prolongado de antibióticos, prematuridade, doenças crônicas ou imunossupressão. Mudar para anfotericina sem evidência de fungo seria inadequado e potencialmente perigoso.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de profilaxia com cranberry como benefício inquestionável é equivocada. Extratos de cranberry podem ter efeito modesto em algumas populações, mas a evidência é inconsistente na pediatria e não substitui medidas de investigação e tratamento dirigidos. Profilaxia de ITU deve ser considerada caso a caso, e opções alimentares devem ser vistas como coadjuvantes, jamais como profilaxia comprovada universalmente eficaz.

Alternativa E: INCORRETA. A urografia excretora não é o primeiro exame de imagem indicado em investigação de ITU recorrente em crianças. É exame irradiador, com uso de contraste, e foi em grande parte substituído por ultrassonografia e por estudos funcionais ou dinâmicos quando necessário. Reservar urografia excretora como primeira linha está fora do padrão atual de investigação.

Resposta: Alternativa B