Dica do autor: Quando a gente tá diante de disfagia progressiva com regurgitação de alimentos não digeridos, halitose e tosse crônica por microaspiração, o pulo do gato é pensar em uma bolsa que acumula restos alimentares: um divertículo esofágico volumoso. A melhor investigação inicial é o esofagograma contrastado — ele mostra claramente o saco sacular e sua topografia — e nem sempre a endoscopia consegue atravessar ou diferenciar a cavidade do lúmen verdadeiro, porque o endoscópio pode progredir até o ostium do divertículo e “entrar” no saco ou mesmo parar antes do lúmen principal. Importante diferenciar por localização: Zenker é faríngeo/hipofaríngeo (alto, poucos centímetros abaixo dos dentes), divertículos médios ficam no terço médio/torácico e epifrênicos no terço distal. O manejo depende do sintoma e do tamanho: divertículos grandes e sintomáticos merecem tratamento cirúrgico/centro-endoscópico específico (diverticulectomia ou desvios terapêuticos associados a miotomia quando há distúrbio de motilidade), enquanto divertículos pequenos e assintomáticos podem ser observados. Sempre pensar também em investigar motilidade esofágica antes da cirurgia — isso orienta adicionar ou não uma miotomia.

Alternativa A: INCORRETA. Megaesôfago/achalasia cursa com esôfago dilatado, imagem característica em “pássaro” ou grande dilatação com afilamento distal em bico de pássaro no esofagograma; a endoscopia geralmente passa mais distalmente e a queixa costuma ser disfagia para líquidos e sólidos com aperistalse. A conduta de dilatação endoscópica do esfíncter inferior é indicada para acalásia selecionada, mas não se aplica a um achado de cavidade em fundo cego com restos alimentares localizada a cerca de 25 cm dos dentes. Portanto, o quadro e a imagem não batem com megaesôfago.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia esofágica com fístula esofagobrônquica pode causar tosse e emagrecimento e, em casos avançados, indicação paliativa de prótese endoscópica é razoável. Contudo, na endoscopia tumoral espera-se lesão mucosa irregular, estenosante ou ulcerada, e no esofagograma haveria perda do contorno e sinais de massa; além disso, fístula demonstra passagem de contraste para vias aéreas. A presença de uma cavidade em fundo cego com restos alimentares é mais compatível com um divertículo do que com uma lesão tumoral fistulizada.

Alternativa C: CORRETA. A descrição e a imagem são típicas de um grande divertículo do terço médio do esôfago: saco com acúmulo de alimentos, halitose, regurgitação e episódios de aspiração explicam a tosse crônica. Divertículos médios volumosos e sintomáticos costumam ser tratados cirurgicamente (diverticulectomia) e frequentemente se associa miotomia se houver distúrbio de motilidade subjacente; a escolha da técnica (abordagem torácica, VATS, etc.) depende da localização e da experiência da equipe. Ou seja: é razoável indicar ressecção em divertículo grande sintomático, buscando resolver obstrução, eliminar reservatório de alimentos e reduzir risco de aspiração.

Alternativa D: INCORRETA. Divertículo de Zenker é um divertículo faríngeo localizado logo abaixo da faringe (região cricofaríngea) e o paciente frequentemente relata regurgitação matinal de alimentos não digeridos, sensação de bolo na garganta e ruídos cervicais. O ostium está bem mais alto (em torno de 15–20 cm dos dentes) do que o achado descrito a 25 cm; o tratamento clássico é miotomia cricofaríngea associada a diverticulotomia (aberta ou endoscópica), não a ressecção torácica indicada para divertículos do terço médio. Portanto, a hipótese de Zenker não se encaixa com a topografia e a imagem.

Resposta: Alternativa C