Dica do autor: Hemorragia pós-parto imediata (até 24 horas) é situação de emergência — o pulo do gato é bater o olho na tonicidade uterina. A principal causa é a atonia uterina: quando o miométrio não contrai adequadamente, os vasos do leito placentário permanecem abertos e o útero fica flácido, liberando grande volume de sangue. Fatores de risco clássicos incluem superdistensão uterina (gestação gemelar, polidrâmnios, macrossomia), trabalho de parto prolongado, uso excessivo de ocitocina, anestesia geral/raquianestesia, infecção e primiparidade em combinação com gemelaridade — no cenário da questão a gemelaridade é o estopim para atonia. A abordagem inicial é sempre ABC do politrauma obstétrico: reposição volêmica, oxigênio, monitorização, massagem uterina imediata e administração de uterotônicos (ocitocina de primeira linha, associada a sulprostone/ergometrina ou misoprostol conforme necessidade), além de tranexâmico se indicado. Se a massagem e medicações não controlarem, partimos para compressão bimanual, balão intrauterino, suturas hemostáticas ou intervenção cirúrgica. Importante também inspecionar placenta (completa?) e canal de parto — mas, no fim das contas, quando a mulher sangra muito logo após a dequitação e o útero está flácido, atonia é a primeira hipótese a cair na mesa.

Alternativa A: INCORRETA. Lacerações do canal de parto (vulva, vagina, colo, cérvix) são causa importante de hemorragia pós-parto, especialmente se há parto instrumental ou parto precipitado. No entanto, o quadro clássico é sangramento profuso com útero geralmente firme ao exame (a fonte é trauma, não o leito placentário), e o sangramento continua apesar da massagem uterina. Além disso, a história da questão acena para fator predisponente à atonia (gestação gemelar). Portanto, laceração é uma possibilidade, mas não o primeiro pensamento diagnóstico diante de sangramento intenso imediatamente após a dequitação placentária com cenário de superdistensão.

Alternativa B: CORRETA. Atonia uterina é a causa mais frequente de hemorragia pós-parto imediata e é a primeira hipótese a ser considerada aqui. Em gemelares o útero está muito distendido, o que prejudica a contração eficiente do miométrio após a saída da placenta; o resultado é um útero flácido, leito placentário sangrando abundantemente. O manejo inicial inclui massagem uterina vigorosa, ocitocina IV, correção de hipotensão e, se necessário, outros uterotônicos, compressão bimanual e medidas hemostáticas invasivas. Em prova, pensando rápido: útero mole + gemelar = atonia. Bater o olho e saber.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura uterina é evento dramático e raro após trabalho de parto sem cicatriz ou trauma; costuma acompanhar dor abdominal intensa, instabilidade hemodinâmica, perda do padrão fetal intraparto e, em muitos casos, perda da posição fetal. Após dequitação placentária isolada, sem relatos de dor súbita ou de sinais de sofrimento fetal, ruptura é improvável. Além disso, ruptura normalmente está associada a cesárea prévia ou manobras agressivas, o que não aparece no enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Retenção placentária causa hemorragia e subinvolução, mas no caso ela já foi dequitada (placenta saiu). Se a placenta estivesse retida haveria dificuldade em extrair ou sinais de retenção no momento do parto. Sangramento imediato e intenso logo após dequitação orienta mais para atonia ou trauma do canal do parto, não para retenção placentária.

Alternativa E: INCORRETA. Hematoma de episiotomia ou do espaço vulvar pode causar perda sanguínea significativa, porém costuma se apresentar com dor local intensa, edema/hematoma visível ou massa perineal e nem sempre provoca sangramento maciço externo (pode ser oculto). Além disso, o quadro clássico de gemelaridade e sangramento profuso após placenta sugere atonia antes de suspeitar de hematoma perineal.

Resposta: Alternativa B