Dica do autor: O ponto-chave é reconhecer um derrame pleural exsudativo complicado. Pelos critérios de Light (relação proteínas e DHL) já temos exsudato. Quando o líquido apresenta predomínio de polimorfonucleares, glicose baixa, pH ácido e DHL muito aumentado, estamos diante de um derrame parapneumônico complicado ou empyema — quer dizer, inflamação intensa e alto risco de organização e sepse pleural. Nesses casos, a toracocentese diagnóstica é importante, mas a conduta terapêutica ativa é o pulo do gato: além de antibioticoterapia adequada para cobrir as bactérias que causam pneumonia complicada (pneumococo, stafilococo, anaeróbios, enterobactérias conforme contexto), é obrigatória a drenagem pleural por tubo (se presente pus, pH <7,2, glicose <60 mg/dL ou líquido com aspecto purulento). Tuberculose pleural costuma ter líquido com predomínio linfocitário e ADA mais frequentemente acima de 40 U/L; aqui ADA = 30 U é pouco sugestiva. Transudato é facilmente descartado pelos critérios de exsudato. Em resumo: identificar exsudato complicado e drenar + tratar antibiótico é a regra para evitar evolução para fibrothorax e sepse.

Alternativa A: INCORRETA. Deixar só na antibioticoterapia em um líquido com pH 7,1, glicose 38 mg/dL e DHL elevado é perigoso. Esses achados demonstram elevado grau de inflamação e metabolismo bacteriano no espaço pleural — indica que o líquido não se resolverá só com ATB: é necessário drenar. A terapia apenas medicamentosa tem risco alto de falha e evolução para empiema organizado.

Alternativa B: CORRETA. Drenagem torácica associada a antibioticoterapia é a conduta adequada para derrame parapneumônico complicado/empyema. Indicações clássicas de drenagem incluem pH <7,2, glicose <60 mg/dL, aspecto purulento, e/ou cultivo/Gram positivo; aqui vários critérios estão presentes (pH 7,1; glicose 38 mg/dL; alto DHL e PMN predominantes), justificando tubo de drenagem precoce e início de ATB empírica direcionada.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose pleural normalmente tem líquido com predomínio linfocitário, ADA tipicamente mais elevada (frequentemente >40 U/L, dependendo do contexto) e curso subagudo; o quadro aqui é mais agudo, polimorfonuclear e com pH muito baixo — mais compatível com processo supurativo. Portanto iniciar esquema RIPE sem mais evidências não é correto.

Alternativa D: INCORRETA. Toracoscopia com biópsia pleural é indicada quando há forte suspeita de pleurite tuberculosa ou malignidade e diagnóstico não fica claro com exames menos invasivos. Neste caso, o diagnóstico é compatível com derrame parapneumônico complicado e a prioridade é drenagem e ATB; procedimentos diagnósticos invasivos ficam para quando a resposta não for adequada ou a etiologia permanecer obscura.

Alternativa E: INCORRETA. Transudato e diurético não se aplicam: os critérios de Light já mostram exsudato, e os achados bioquímicos (DHL alto, baixa glicose, pH ácido) apontam para processo infeccioso pleural, não para desequilíbrio hidrostático/oncótico.

Resposta: Alternativa B