Dica do autor: Visceral leishmaniose é doença sistêmica causada por Leishmania que invade medula óssea, baço e fígado, gerando febre, esplenomegalia, perda ponderal e frequentemente pancitopenia. O principal objetivo do tratamento é eliminar o parasito responsável e corrigir as complicações clínico-metabólicas, escolhendo a droga com melhor eficácia e menor toxicidade para aquele paciente. O pulo do gato no manejo é casar o perfil do doente com o perfil farmacológico do fármaco: em idoso com insuficiência renal prévia e albumina baixa, evita-se drogas com alta nefrotoxicidade ou que dependam de clearance renal comprometido. A formulação lipossomal da anfotericina B entrega o fármaco dentro de veículos lipídicos que reduzem a captação renal e a toxicidade tubular, permitindo doses eficazes com segurança em pacientes com comprometimento renal ou com risco aumentado de toxicidade (idosos, doentes graves ou com hipoalbuminemia). Além disso, a escolha deve ser acompanhada de monitorização rigorosa (função renal, eletrólitos, sinais de reações infusionais) e suporte para correção de anemia, sangramentos e desnutrição quando necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Pentamidina (isotionato de pentamidina) não é a escolha adequada para visceral leishmaniose em adulto idoso com insuficiência renal. Historicamente foi usada em algumas formas de leishmaniose, mas tem eficácia inferior e um perfil de toxicidade preocupante (hipoglicemia/hiperglicemia, pancreatite, nefrotoxicidade, alterações hematológicas e hipotensão). Em um paciente com creatinina elevada e uremia aumentada, a pentamidina representa risco de agravamento do quadro e não é preferível frente às alternativas mais seguras e eficazes.

Alternativa B: INCORRETA. Antimoniato de meglumina (antimoniais pentavalentes) já foi pilar terapêutico da leishmaniose, mas tem várias restrições: cardiotoxicidade, pancreatite, miotoxicidade e necessidade de ajuste/monitorização em presença de insuficiência renal. Pacientes idosos, com disfunção renal significativa ou com alterações eletrolíticas/albumina baixa têm maior risco de eventos adversos graves. Logo, neste caso concreto — CR elevado (2,8 mg/dL) e uremia alta — o uso de antimoniais não é indicado como primeira opção.

Alternativa C: INCORRETA. Anfotericina B desoxicolato (forma convencional) é eficaz contra Leishmania, mas tem alta nefrotoxicidade por depósito e dano tubular; em paciente com função renal já comprometida (creatinina 2,8 mg/dL, ureia 98 mg/dL) o risco de piora aguda da insuficiência renal é grande. Embora seja uma alternativa em contextos com recursos limitados, clinicamente não é a escolha apropriada para esse doente específico.

Alternativa D: CORRETA. Anfotericina B lipossomal é a escolha adequada para este paciente. A formulação lipossomal reduz a entrega do fármaco aos túbulos renais e diminui a nefrotoxicidade, sendo recomendada em casos graves, em idosos e em pacientes com insuficiência renal. Além disso, apresenta alta eficácia para visceral leishmaniose. Ainda é preciso monitorar função renal, eletrólitos (especialmente potássio e magnésio) e possíveis reações infusionais, além de prover suporte para anemia, controle de sangramentos e nutrição.

Alternativa E: INCORRETA. Dapsona associada à clofazimina não tem papel no tratamento da leishmaniose visceral — essa combinação é usada em outras doenças (por exemplo, esquemas para hanseníase). Portanto é irrelevante e inapropriada para o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa D