Dica do autor: O pulo do gato nas situações de hipotireoidismo que não corrige com levotiroxina é sempre pensar em problemas de absorção, interação medicamentosa ou má adesão antes de escalar dose. Ferro e cálcio competem e se ligam ao hormônio sintético no trato gastrointestinal, reduzindo sua absorção oral de forma clinicamente significativa. Por isso é comum ver TSH persistentemente alto mesmo com doses aparentemente adequadas quando o paciente toma polivitamínicos contendo sulfato ferroso ou carbonato de cálcio junto ou muito próximo do horário da levotiroxina. Outra causa possível é interferência medicamentosa (antiácidos, sucralfato, inibidores de bomba), doenças gástricas que reduzem absorção (como gastrite atrófica, H. pylori, doença celíaca) ou má adesão. A estratégia lógica: confirmar adesão e horário correto, eliminar ou espaçar substâncias que prejudicam absorção (ferro e cálcio precisam ser separados por 2–4 horas, idealmente 4 horas), e só então considerar aumento da dose. Quando houver ajuste (parar interação ou aumentar dose), repetir o TSH após 6–8 semanas, que é o tempo necessário para novo equilíbrio.

Alternativa A: INCORRETA. Aumentar o estrogênio conjugado não é a resposta adequada. Estrogênios aumentam a globulina ligadora de tiroxina (TBG), elevando os níveis de T4 total e, frequentemente, a necessidade de levotiroxina — ou seja, se alguma coisa isso tenderia a piorar a necessidade de dose, não corrigir o TSH elevado. Além disso, a causa mais provável do TSH persistente aqui é interação por ferro e cálcio com a absorção da levotiroxina, e não falta de estrogênio. Portanto não se aumenta estrogênio como manobra para normalizar TSH.

Alternativa B: CORRETA. Suspender o polivitamínico e repetir o TSH é a conduta correta e lógica. O polivitamínico contém ferro e cálcio, que reduzem a absorção da levotiroxina causando TSH persistentemente alto. A melhor prática é suspender ou separar por pelo menos 4 horas a administração de ferro e cálcio em relação à levotiroxina, verificar adesão e horários, e repetir o TSH em cerca de 6–8 semanas após a mudança para avaliar resposta. Só se persistir TSH elevado depois de excluir interação e má adesão é que se deve aumentar dose ou investigar malabsorção ou outras causas.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender o estrogênio conjugado poderia, em teoria, reduzir a necessidade de levotiroxina ao diminuir a TBG, mas não é a primeira medida nem a mais indicada neste caso. Além disso, aumentar a levotiroxina antes de excluir causas de má absorção/interação é precipitado. O curso sensato é primeiro corrigir a interação com o polivitamínico, confirmar adesão e só então ajustar dose se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar levotiroxina para 125 mcg pode ser necessário em pacientes que realmente necessitam de maior dose, mas no cenário apresentado não é a primeira atitude. A paciente já tinha TSH elevado apesar de estar em jejum, e toma um polivitamínico com ferro e cálcio que interfere na absorção; aumentar dose sem corrigir a interação pode mascarar o problema e levar a doses desnecessárias. Primeiro suspenda ou afaste o suplemento e reavalie o TSH em 6–8 semanas antes de escalonar a terapia.

Resposta: Alternativa B