Dica do autor: Em idosos, especialmente os em uso de anticoagulantes, uma queda aparentemente leve pode romper as veias pontes que ligam a superfície cerebral à dura-máter. O sangue se acumula no espaço subdural e, com o tempo, sofre degradação, forma membranas e pode re-hemorragiar de forma intermitente. O resultado clínico é um quadro insidioso: declínio cognitivo, alteração da marcha, cefaleia e déficits motores progressivos que aparecem dias a semanas após o trauma — clássico no hematoma subdural crônico. Na tomografia computadorizada, o hematoma subdural tem padrão extra-axial em forma de crescente (sem contorno biconvexo), costuma atravessar linhas de sutura e, conforme a cronicidade, muda de densidade: agudo (hiperdenso), subagudo (isodenso) e crônico (hipodenso), podendo haver efeito de massa e desvio da linha média. É o pulo do gato reconhecer esse padrão quando um idoso anticoagulado apresenta piora progressiva após queda: bater o olho na imagem já sugere o diagnóstico e o tratamento (drenagem por craniotomia ou trepanação) costuma ser resolutivo quando indicado precocemente.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma extradural (epidural) costuma ser relacionado a trauma craniano mais severo com fratura do osso temporal e ruptura de artéria meníngea média. Na TC tem morfologia biconvexa (lentiforme) e é limitado pelas suturas cranianas — não atravessa suturas. O quadro é tipicamente mais agudo, com deterioração rápida ou intervalo lúcido, não um declínio progressivo semanas após queda em paciente anticoagulado. Portanto não se encaixa neste caso clínico.

Alternativa B: CORRETA. Hematoma subdural crônico é a explicação clássica para este cenário: idoso, uso de anticoagulação, queda de baixa energia e piora insidiosa da marcha e força nas semanas seguintes. Na tomografia espera-se ver coleção extra-axial em forma de crescente, com densidade baixa (hipodensa) quando crônico, podendo haver deslocamento da linha média e efeito de massa. A fisiopatologia envolve ruptura de veias pontes, liquefação do hematoma, formação de membranas e episódios de sangramento recorrente que ampliam a coleção. O reconhecimento rápido é fundamental porque o tratamento cirúrgico costuma reverter os déficits.

Alternativa C: INCORRETA. Acidente vascular encefálico isquêmico causa déficit focal súbito (ou subagudo), não tipicamente um piora progressiva ao longo de semanas iniciada após um trauma. Além disso, a TC sem contraste nas primeiras horas pode até estar normal; quando visível, o padrão é parenquimatoso com hipodensidade em território vascular, não uma coleção extra-axial em crescente. O contexto clínico e a história de queda favorecem mais uma lesão traumática hemorrágica.

Alternativa D: INCORRETA. Acidente vascular encefálico hemorrágico manifesta-se com início agudo de déficits e costuma localizar-se no parênquima cerebral (hematoma intracerebral) ou em espaços subaracnóideo/ventricular, não com a típica coleção subdural em forma de crescente. Além disso, o quadro que evolui gradualmente por semanas após queda em idoso anticoagulado é muito mais compatível com hematoma subdural crônico do que com um ICH primário.

Alternativa E: INCORRETA. Lesão axonal difusa ocorre sobretudo em traumas de alta energia com aceleração-desaceleração e costuma provocar perda de consciência imediata ou coma, com múltiplas pequenas lesões difusas na junção córtico-subcortical. Não é responsável por déficit focal progressivo semanas após uma queda de baixa energia em paciente consciente inicialmente, como descrito.

Resposta: Alternativa B