Dica do autor: O adenocarcinoma de cólon é uma das principais causas de obstrução intestinal em adultos, especialmente em pacientes idosos. Quando o tumor se localiza no cólon esquerdo, particularmente no sigmoide, é comum que se manifeste com sinais de obstrução parcial ou completa, dada a menor complacência do segmento colônico distal. A conduta cirúrgica depende diretamente do estado clínico do paciente, da presença de complicações (como perfuração ou sepse) e da possibilidade de realizar uma anastomose segura.

No caso clínico apresentado, o paciente apresenta um quadro de obstrução colônica subaguda com possível microperfuração, sugerida pelos achados de tomografia, além de idade avançada (80 anos), o que eleva o risco cirúrgico. Diante disso, deve-se evitar condutas que envolvam preparo colônico, manipulação endoscópica ou anastomose primária, pois todas essas estratégias aumentam o risco de vazamento anastomótico e de sepse pós-operatória.

• A cirurgia de Hartmann é a conduta clássica para casos de neoplasia obstrutiva complicada (com perfuração ou risco de perfuração), especialmente em pacientes idosos ou instáveis. Ela consiste em ressecção do segmento colônico acometido, fechamento do coto retal e colostomia terminal. Trata-se de uma estratégia segura e bem estabelecida em contextos de urgência, onde a anastomose imediata traria alto risco de fístula e infecção abdominal.

• Em casos mais estáveis, sem perfuração ou sepse, podem-se considerar outras estratégias, como prótese colônica autoexpansível (para descompressão) ou até mesmo cirurgia com anastomose primária — mas não é o cenário deste caso.

Alternativa A: INCORRETA. O preparo de cólon com manitol ou outro agente osmótico está contraindicado neste cenário. O paciente apresenta um tumor obstrutivo com possível microperfuração, e o uso de laxativos pode aumentar o risco de perfuração completa e peritonite. Além disso, o preparo colônico em obstrução é ineficaz, pois o conteúdo fecal não é eliminado adequadamente. Fazer anastomose primária em um paciente idoso com esse grau de complicação seria uma conduta insegura.

Alternativa B: INCORRETA. A passagem de prótese colônica pode ser útil como ponte para cirurgia em casos de obstrução colônica sem sinais de perfuração ou instabilidade, especialmente em pacientes com alto risco operatório. No entanto, neste caso há possível microperfuração, o que contraindica manipulação endoscópica, pois aumentaria o risco de extravasamento fecal e sepse abdominal. Além disso, o uso de prótese em tumores perfurados é uma contraindicação formal.

Alternativa C: CORRETA. A cirurgia de Hartmann é a conduta indicada em pacientes com obstrução colônica por câncer complicado, especialmente se há perfuração, sepse ou risco elevado para anastomose primária, como neste paciente idoso com microperfuração. O procedimento consiste em ressecção do segmento tumoral, fechamento do coto distal e confecção de colostomia, oferecendo segurança e controle da infecção local.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento neoadjuvante (quimio e/ou radioterapia) não tem papel na neoplasia de cólon — ele é reservado para tumores de reto médio e inferior, onde a radioterapia pode melhorar o controle locorregional e permitir ressecções mais conservadoras. Neste caso, o tumor é de sigmoide, e o tratamento é prioritariamente cirúrgico. Além disso, a presença de obstrução e perfuração impõe urgência na resolução cirúrgica, e não há tempo hábil para terapias neoadjuvantes.

Alternativa E: INCORRETA. Observar clinicamente por 48 horas seria uma conduta inaceitável diante de um quadro de obstrução colônica com sinais tomográficos de microperfuração. Esse tipo de evolução pode rapidamente se transformar em perfuração franca, peritonite e sepse, colocando a vida do paciente em risco. O paciente precisa de cirurgia de urgência, com controle de foco e ressecção do tumor.

Resposta: Alternativa C