Dica do autor: O caso descreve trombose venosa profunda proximal (veia poplítea não compressível) com início agudo e fatores predisponentes claros (cirurgia recente de joelho). O tratamento imediato é anticoagulação terapêutica para evitar extensão do trombo e embolia pulmonar. Na prática clínica, o pulo do gato é escolher uma opção que tenha início rápido, eficácia comprovada para TVP proximal e que seja segura no contexto do paciente — principalmente avaliando função renal, idade e risco de sangramento. As heparinas de baixo peso molecular (como enoxaparina) fornecem início rápido, dose previsível e são a escolha habitual para anticoagulação inicial em pacientes hospitalizados ou com fatores que tornam os DOACs menos apropriados. Os anticoagulantes orais diretos têm esquemas específicos (dose de ataque, necessidade de lead-in com heparina em alguns casos) e limites com insuficiência renal. A varfarina demora para fazer efeito e necessita de ponte com heparina. No fim das contas, diante das alternativas apresentadas, a enoxaparina em dose terapêutica ponderal é a conduta imediata correta — lembrando que, na prática, com creatinina muito elevada, pode-se preferir heparina não fracionada, monitorização e ajuste; porém essa opção não aparece entre as alternativas.

Alternativa A: INCORRETA. Apixabana 2,5 mg VO 12/12h. Essa dose é a redução indicada para FA em pacientes que preencham dois critérios (idade ≥80 anos, peso ≤60 kg e creatinina ≥1,5 mg/dL), não é esquema para tratamento agudo de TVP. Para TVP aguda, a apixabana é usada com esquema de ataque (10 mg 12/12h por 7 dias, depois 5 mg 12/12h). Além disso, em paciente com insuficiência renal severa e cirurgia recente, a segurança e evidência para iniciar DOAC sem avaliação/monitorização são limitadas. Logo, a dose citada é inadequada para esse quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Rivaroxabana 15 mg VO 12/12h. Embora 15 mg 12/12h seja a fase inicial correta para tratamento de TVP (por 21 dias), rivaroxabana tem eliminação renal relevante e não é recomendada para pacientes com clearance de creatinina muito baixo (por exemplo, CrCl <30 mL/min). No nosso paciente, a creatinina de 4,0 mg/dL sugere depuração renal severamente reduzida, tornando o uso de rivaroxabana inseguro.

Alternativa C: INCORRETA. Dabigatran 110 mg VO 12/12h. Dabigatrana não é iniciada isoladamente para TVP; o esquema aprovado exige terapia parenteral com heparina por pelo menos 5 dias antes de iniciar dabigatrana para tratamento de tromboembolismo venoso. Além disso, dabigatrana é fortemente dependente da depuração renal e é contraindicada em insuficiência renal significativa (CrCl <30 mL/min). Assim, essa alternativa está errada por esquema e pela condição renal do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Varfarina 5 mg VO 1x/dia. Warfarina não pode ser iniciar como monoterapia no tratamento agudo da TVP porque seu efeito anticoagulante demora alguns dias e inicialmente pode ser pró-trombótico (inibição de proteína C). É necessário associar heparina terapêutica (ponte) por pelo menos 5 dias e até INR terapêutico por 24 horas. Além disso, em paciente idoso com falha renal aguda e risco de interações, iniciar apenas varfarina seria inadequado como conduta imediata.

Alternativa E: CORRETA. Enoxaparina 60mg SC de 12/12h. A enoxaparina em dose terapêutica (1 mg/kg a cada 12 horas) é a escolha mais adequada para anticoagulação inicial da TVP aguda proximal: início rápido, previsibilidade farmacocinética e prática consolidada. Com 60 kg, a dose de 60 mg SC de 12/12h corresponde a 1 mg/kg. Vale reforçar uma observação prática: a creatinina de 4,0 mg/dL indica depuração renal muito baixa e, idealmente, o clínico deve considerar heparina não fracionada IV ou ajuste/dose única diária de enoxaparina e monitorização (ou anti-Xa) se optar por LMWH. Entretanto, entre as alternativas oferecidas (sem UFH disponível), a enoxaparina na dose ponderal é a conduta imediata correta.

Resposta: Alternativa E