Dica do autor: Quando a esofagite erosiva persiste mesmo com inibidor da bomba de prótons, o primeiro passo é pensar nas causas de falha do tratamento: o pulo do gato é checar se o paciente realmente está recebendo a medicação do jeito certo (dose, horário em relação às refeições, adesão). Depois a gente separa problemas de controle ácido verdadeiro (exposição ácida residual), de refluxo não-ácido ou fracamente ácido (que não é corrigido pelo IBP) e causas não refluxo‑relacionadas da lesão esofágica — entre elas esofagite eosinofílica, esofagite por comprimido e infecções (em pacientes imunossuprimidos). Para diferenciar refluxo ácido residual de refluxo não-ácido e correlacionar sintomas usamos pH‑impedanciometria. Biópsias esofágicas são fundamentais quando há suspeita de esofagite eosinofílica ou outras causas não refluxo. Já investigar ou tratar Helicobacter pylori é outra história: H. pylori é relevante para doença gástrica e úlceras, mas não é causa direta de esofagite resistente a IBP e, portanto, não faz parte do roteiro padrão de investigação dessa situação (a menos que haja indicação gástrica concomitante). Fique ligado: antes de pular para exames sofisticados, ajuste adesão/dose e faça endoscopia com biópsia sempre que a resposta for inadequada.

Alternativa A: INCORRETA. Avaliar adesão ao tratamento é obrigatório. Muitos casos de “falha” de IBP na verdade refletem uso irregular, tomada em horário inadequado (por exemplo, após a refeição em vez de 30–60 minutos antes), doses incompletas ou interação medicamentosa que reduz a eficácia. Antes de qualquer exame caro, confirme que o paciente está fazendo o tratamento corretamente e considere otimizar a posologia.

Alternativa B: INCORRETA. A esofagite eosinofílica deve ser considerada especialmente se houver história de atopia, disfagia, impactação alimentares ou resposta pobre a IBP. Endoscopia com biópsias múltiplas é necessária para diagnóstico (contagem eosinofílica) — ou seja, é parte do fluxo diagnóstico quando a esofagite não melhora com IBP.

Alternativa C: INCORRETA. O refluxo fracamente ácido ou não‑ácido não é corrigido por IBP e pode explicar sintomas persistentes. Para identificar essas formas de refluxo a investigação com pH‑impedância é indicada, pois detecta episódios de refluxo independente do pH e permite correlação sintoma‑evento.

Alternativa D: CORRETA. A infecção por Helicobacter pylori não faz parte da avaliação rotineira de esofagite erosiva refratária a IBP. H. pylori está relacionada a gastrite e doença ulcerosa, não à falha do controle do refluxo esofágico; tratar ou investigar H. pylori não é a prioridade nessa situação, salvo se houver outra indicação gastrológica associada. Além disso, o uso de IBP pode alterar testes para H. pylori, tornando a investigação mais complexa sem trazer ganho direto para o manejo da esofagite refratária.

Alternativa E: INCORRETA. O refluxo ácido residual é uma causa comum de persistência de lesão esofágica: pode refletir dose insuficiente, picos noturnos de acidez ou metabolismo rápido do fármaco. Avaliação objetiva com pHmetria (ou pH‑impedância) e otimização terapêutica (ajustar dose, alterar IBP, considerar terapia adicional ou cirurgia) fazem parte da investigação.

Resposta: Alternativa D