Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer choque hipovolêmico por diarreia com hipernatremia. O primeiro objetivo no paciente hipotenso e desidratado é restaurar a volemia para garantir perfusão — a correção do sódio pode vir depois. Em hipernatremia associada à perda de água extracelular (perda isotônica ou hipertonificada por vômitos/diarreia), a reposição inicial deve ser com solução isotônica (soro fisiológico 0,9%) para restaurar a hemodinâmica. Só após a estabilização hemodinâmica avalia-se a necessidade e a velocidade de correção do excesso de sódio plasmático com fluidos hipotônicos ou água livre. Atenção: a redução do Na deve ser feita com calma (normalmente ≤10–12 mEq/L em 24 h em hipernatremia crônica) para evitar edema cerebral; já a hipovolemia exige bolus rápido. No idoso com creatinina e ureia elevadas, pense em pré-renal — ao repor volemia melhora a função renal e a uremia. Fique ligado também no potássio: 5,0 mEq/L é limítrofe, mas não contraindica reposição volêmica.

Alternativa A: INCORRETA. NaCl 0,45% (meio salino) é hipotônica em relação ao plasma. Em um paciente hipotenso e com hipernatremia, começar com solução hipotônica pode piorar o quadro hemodinâmico (não corrige adequadamente a perda de volume intravascular) e aumentar o risco de alterações osmóticas plasmáticas indesejadas. O primeiro passo é bolus de solução isotônica para reestabelecer perfusão; só depois, e com monitorização, pensa-se em corrigir o excesso de sódio.

Alternativa B: INCORRETA. Mesma lógica da alternativa A, ainda pior pela infusão lenta (6 horas) de meio salino. Aqui o paciente está hipotenso (PA 92x64) e com desidratação 3+/4+ — ele precisa de reposição volêmica rápida. Além disso, o Na sérico de 159 mEq/L contraindica começar com solução hipotônica; corre-se o risco de mudanças osmóticas e de não restaurar perfusão de órgãos.

Alternativa C: CORRETA. Soro fisiológico 0,9% 1 litro em infusão rápida é a conduta certa como primeira medida. Solução isotônica restaura volume intravascular, melhora PA e perfusão renal, reduz a ureia e creatinina por melhora da pré-carga e perfusão, e é segura em paciente com hipernatremia aguda/indeterminada até a estabilização. Depois de estabilizar a volemia, reavalia-se o Na e calcula-se o déficit de água livre para correção gradual do Na, se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Soro glicosado a 5% (D5W) é um fluido funcionalmente hipotônico após metabolização da glicose — não é indicado como primeira opção em paciente hipotenso, porque não fornece sódio nem mantém volemia adequadamente. Além disso, administrar D5W como bolus inicial em hipernatremia pode causar alterações osmóticas indesejáveis se usado sem controle, e não corrige rapidamente a hipotensão.

Resposta: Alternativa C