Dica do autor: O pulo do gato nesse caso é entender que a presença de doença renal crônica avançada e insuficiência cardíaca muda totalmente o catálogo de drogas disponíveis e a estratégia terapêutica. Com TFG em torno de 28 mL/min, muitas drogas orais perdem segurança ou eficácia; a depuração renal reduzida prolonga a ação da insulina e de alguns fármacos, aumentando o risco de hipoglicemia. Linagliptina é uma exceção entre os inibidores de DPP‑4 por não requerer ajuste renal e pode ser mantida, mas uma HbA1c de 8,7% está além da meta aceitável para este paciente, exigindo intensificação do tratamento. Nessa faixa etária e com múltiplas comorbidades, a escolha costuma recair para insulinoterapia basal (iniciar baixa, escalar devagar e individualizar metas), priorizando segurança (evitar episódios hipoglicêmicos) e simplicidade. Outras opções—metformina, iSGLT2 e tiazolidinedionas—têm restrições importantes: metformina perde segurança com TFG <30 mL/min; iSGLT2 têm efeito glicêmico modesto e eficácia reduzida em TFG muito baixa; pioglitazona provoca retenção hídrica e é contraindicada em insuficiência cardíaca sintomática. Fique ligado: intensificar com insulina basal começando com doses baixas e ajuste lento é a conduta mais prática e segura aqui.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar insulinoterapia é a opção mais adequada diante da HbA1c elevada associada a DRC estágio avançado. Deve‑se começar com insulina basal em dose baixa e ajustar gradualmente, porque a depuração renal reduzida prolonga o efeito e aumenta o risco de hipoglicemia. A insulinização permite controle efetivo da glicemia quando as opções orais são limitadas e possibilita individualizar metas mais conservadoras para um idoso com múltiplas comorbidades.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina em dose de 1000 mg/dia não é indicada com TFG de 28 mL/min. A droga perde segurança em TFG <30 mL/min devido ao risco aumentado de acidose láctica e acúmulo; por isso, não é opção em DRC estágio 4. A ideia de reduzir resistência periférica é verdadeira, mas aqui a limitação renal proíbe seu uso.

Alternativa C: INCORRETA. iSGLT2 podem trazer benefícios cardiorrenais em muitos pacientes, mas o efeito hipoglicemiante é modesto (não costuma chegar a 1–1,5% na prática, e diminui conforme a TFG cai). Com TFG em torno de 28 mL/min a redução de HbA1c é pequena e, dependendo do fármaco, o uso pode estar restrito ou com eficácia reduzida. Portanto, apresentar redução de 1,0–1,5% como expectativa é enganoso neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Pioglitazona não exige ajuste renal, mas não é segura em portadores de insuficiência cardíaca classe III por promover retenção de líquidos e piora da dispneia/edema. Assim, apesar da falta de necessidade de ajuste, sua utilização aqui é contraindicada pela cardiopatia sintomática.

Resposta: Alternativa A