Dica do autor: Em homens com sintomas do trato urinário inferior por hiperplasia prostática benigna (HPB) a tomada de decisão não é só pelo IPSS: é preciso combinar sintomas, exame físico, volume prostático e exames funcionais. O pulo do gato está em distinguir a componente dinâmica (tônus do músculo liso do colo vesical e da próstata, mediada por receptores alfa-1) da componente estática (aumento anatômico da glândula). Bloqueadores alfa-1 agem rápido, relaxando o colo e o músculo prostático, melhorando fluxo e sintomas de esvaziamento e armazenamento em semanas. Inibidores da 5-alfa-redutase reduzem o volume prostático, mas demoram meses para começar a fazer efeito e têm indicação sobretudo quando a próstata é volumosa (tipicamente >40 ml) ou quando se quer reduzir risco de progressão/necessidade de cirurgia. Intervenções cirúrgicas (ressecção transuretral ou prostatectomia aberta) são reservadas para falha da terapia médica, obstrução significativa com repercussão (retenção urinária, hidronefrose, insuficiência renal), hemorragia ou infecções de repetição. No fim das contas, em um idoso com próstata de ~30 cm3, PSA baixo, fluxo que sugere baixa obstrução e sem complicações, a melhor abordagem inicial é farmacológica e direcionada à componente dinâmica: bloqueador alfa-1, com reavaliação clínica e funcional em semanas/meses.

Alternativa A: INCORRETA. Observação é aceitável quando os sintomas são leves ou moderados e o paciente prefere evitar tratamento — aqui o IPSS é severo. Além disso, o paciente apresenta impacto sintomático relevante; portanto, ficar só na espera sem oferecer terapia medicamentosa não é o mais adequado neste momento.

Alternativa B: CORRETA. Bloqueador alfa-adrenérgico é a opção mais adequada: age rapidamente na componente dinâmica da obstrução, melhora sintomas de esvaziamento e armazenamento em semanas e é indicado para próstatas de pequeno a médio volume quando há sintomas significativos. Os achados (próstata ~30 cm3, fluxo com baixa probabilidade de obstrução, PSA e função renal preservados) favorecem terapia médica inicial com alfa-bloqueador, com monitorização da resposta clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidor da 5-alfa-redutase não é a melhor escolha isolada aqui: seu benefício maximal ocorre em próstatas maiores (tipicamente >40 ml), leva meses para reduzir volume e melhorar sintomas, e tem indicação quando o objetivo é reduzir progressão e necessidade de cirurgia. Neste caso, próstata de 30 cm3 e início rápido de efeito necessário tornariam o fármaco menos adequado como primeira linha única.

Alternativa D: INCORRETA. Ressecção transuretral da próstata (RTUP) é indicada quando há falha da terapêutica clínica, retenção urinária recorrente, obstrução com repercussão anatômica/funcional ou complicações (hemorragia, infecções de repetição, insuficiência renal). No caso apresentado não há essas indicações: volume prostático moderado, sem obstrução franca, resíduo pós‑miccional moderado e função renal preservada — portanto cirurgia é exagero inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Prostatectomia retropúbica simples é reservada para próstatas muito volumosas ou situações específicas em que a cirurgia aberta é preferível (próstatas grandes >80–100 g, anatomia desfavorável). Não se aplica aqui: volume de ~30 cm3 e ausência de complicações tornam essa cirurgia desnecessária e de risco maior que benefício neste momento.

Resposta: Alternativa B