Dica do autor: os inibidores da neprilisina associados a bloqueadores do receptor de angiotensina II (ARNIs), como o sacubitril/valsartana, representam uma evolução no tratamento da ICFEr, com superioridade comprovada sobre os IECA em termos de redução de mortalidade e hospitalizações, como demonstrado no estudo PARADIGM-HF. A neprilisina é uma enzima que degrada substâncias vasodilatadoras e natriuréticas, como o BNP. Ao ser inibida, há aumento dos níveis desses peptídeos, promovendo vasodilatação, natriurese, redução da pressão arterial e do remodelamento cardíaco.

Entretanto, a neprilisina também participa da degradação da bradicinina. Quando associada a um IECA ou BRA, o risco de acúmulo de bradicinina e angioedema aumenta consideravelmente. Por isso, para prevenir esse risco, é obrigatória uma janela de suspensão do IECA por pelo menos 36 horas antes de iniciar o ARNI. Para os BRAs (como a losartana), essa janela de segurança não é estritamente necessária, pois o risco de angioedema é menor, mas a maioria das diretrizes ainda recomenda uma interrupção de pelo menos 36 horas, por precaução — especialmente em pacientes de maior risco, como idosos ou afrodescendentes.

Portanto, mesmo na substituição de um BRA por ARNI, a conduta mais prudente é aguardar esse intervalo.

Alternativa A: INCORRETA. Nunca se deve associar um IECA ou BRA com ARNI devido ao risco aumentado de angioedema. Manter os dois por 7 dias é uma conduta perigosa e contraindicada.

Alternativa B: CORRETA. Embora o risco de angioedema seja menor com os BRAs do que com os IECA, a recomendação segura é suspender o BRA (como a losartana) por 36 horas antes de iniciar sacubitril/valsartana, especialmente em pacientes com idade avançada, como no caso apresentado. Isso segue as diretrizes internacionais e boas práticas clínicas.

Alternativa C: INCORRETA. A dose inicial do ARNI deve ser ajustada conforme a pressão arterial do paciente, função renal e tolerância, e nunca deve ser iniciada em dose dobrada. A titulação deve ser gradual, para minimizar efeitos adversos, como hipotensão sintomática.

Alternativa D: INCORRETA. A espironolactona já está sendo usada, e aumentar sua dose concomitantemente à introdução de ARNI pode aumentar o risco de hipercalemia e insuficiência renal, devendo ser monitorada cuidadosamente, e não ajustada de imediato.

Alternativa E: INCORRETA. O ARNI é indicado especificamente para pacientes com fração de ejeção reduzida (FE ≤ 40%), não em pacientes com fração preservada (ICFEP), onde não há evidência de benefício em mortalidade.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.