Dica do autor: os antagonistas de mineralocorticoides (ARM), como a espironolactona, são fármacos fundamentais na terapêutica da ICFEr. Eles reduzem a mortalidade, as hospitalizações e exercem efeito antiproteinúrico e anti-remodelamento cardíaco importante. No entanto, seu uso aumenta o risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com função renal comprometida (TFG < 45 mL/min), como no caso apresentado.

Quando ocorre hipercalemia leve (K+ 5,5 a 5,9 mEq/L), a conduta inicial inclui rever interações medicamentosas, corrigir fatores predisponentes (ex: hipovolemia, dieta rica em potássio) e, se necessário, suspender temporariamente o ARM. Em pacientes que não toleram ARM devido à hipercalemia, mas que ainda necessitam de redução da pós-carga e da sobrecarga hemodinâmica, uma opção válida, segundo as diretrizes (ex: Diretriz Brasileira de IC e diretrizes da ESC), é o uso da combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida.

Essa combinação atua por vasodilatação arterial e venosa, respectivamente, promovendo redução da pós e da pré-carga, melhorando a hemodinâmica e os sintomas, e também tem efeitos benéficos sobre o remodelamento miocárdico. É especialmente indicada como alternativa ao uso de IECA ou ARM em pacientes intolerantes ou com contraindicações, como hipercalemia recorrente ou função renal avançadamente comprometida. Além disso, essa combinação tem benefícios comprovados em subgrupos específicos, como pacientes afrodescendentes com ICFEr sintomática, conforme demonstrado no estudo A-HeFT.

Alternativa A: INCORRETA. A dobutamina é um inotrópico de uso hospitalar, indicado para choque cardiogênico ou IC descompensada, e não é indicada como substituta de ARM em contexto ambulatorial crônico.

Alternativa B: INCORRETA. Furosemida em dose alta pode ajudar a controlar congestão e até reduzir potássio em alguns casos, mas não substitui os efeitos antiproteinúricos e de remodelamento miocárdico da espironolactona. É sintomática, não modificadora da história natural da doença.

Alternativa C: CORRETA. A combinação de hidralazina + nitrato é uma alternativa válida ao uso de ARM, especialmente em pacientes com hipercalemia ou função renal limítrofe. Oferece efeitos hemodinâmicos favoráveis, redução da pós-carga e benefícios adicionais em populações específicas.

Alternativa D: INCORRETA. A digoxina tem efeito inotrópico positivo e cronotrópico negativo, mas não possui ação antiproteinúrica ou de remodelamento ventricular. Seu uso é reservado a IC sintomática refratária ou FA com resposta ventricular inadequada.

Alternativa E: INCORRETA. O verapamil, um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, não é recomendado na ICFEr, pois tem efeito inotrópico negativo, podendo piorar a função ventricular.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.