Dica do autor: Em situações clínicas em que a oxigenioterapia não melhora a hipoxemia, é essencial considerar a presença de shunt verdadeiro (anatômico ou fisiológico). No caso dos defeitos cardíacos congênitos com fluxo da direita para a esquerda, como a comunicação interventricular (CIV) significativa com inversão do fluxo, ocorre um desvio de sangue venoso diretamente para a circulação sistêmica, sem passar pelos pulmões. Esse sangue, portanto, não é oxigenado, e a administração de oxigênio suplementar não consegue corrigir a hipoxemia, uma vez que ele não atinge o sangue que está sendo desviado. Isso caracteriza um shunt anatômico, um dos mecanismos mais clássicos de hipoxemia refratária, comum em cardiopatias congênitas cianóticas.
Além disso, o choro induz aumento da resistência vascular pulmonar, o que agrava o desvio da direita para a esquerda, acentuando a cianose. Reconhecer esse padrão é fundamental para diferenciar as causas pulmonares das cardiogênicas, nas quais o oxigênio suplementar se torna ineficaz.

Alternativa A – INCORRETA: A ventilação sem perfusão define o chamado espaço morto fisiológico, como ocorre na embolia pulmonar, que não se aplica a este caso. Aqui, o problema é cardíaco, com shunt da direita para a esquerda, e não perfusional pulmonar. Além disso, a embolia não é uma condição típica da faixa etária descrita (lactente).

Alternativa B – CORRETA: O shunt anatômico, como ocorre na CIV com fluxo da direita para a esquerda, desvia o sangue da circulação pulmonar, impedindo sua oxigenação. Por isso, mesmo que se administre altas concentrações de oxigênio, esse sangue não será exposto ao alvéolo, mantendo a hipoxemia refratária. Esse é um dos pilares fisiopatológicos das cardiopatias congênitas cianóticas.

Alternativa C – INCORRETA: Broncoespasmo é um mecanismo obstrutivo que leva a desequilíbrio V/Q com hipoventilação, mas geralmente responde parcialmente à oxigenioterapia. Além disso, é raro em lactentes com essa idade, e o achado de CIV com fluxo invertido reforça que a causa da hipoxemia não está nas vias aéreas, mas no coração.

Alternativa D – INCORRETA: O shunt funcional ocorre em pulmões doentes, como no edema pulmonar ou pneumonia, onde há perfusão de alvéolos mal ventilados. Diferente do shunt anatômico, ele tende a responder parcialmente ao oxigênio. No caso apresentado, a causa é anatômica e extracardíaca, o que invalida essa explicação.

Alternativa E – INCORRETA: O aumento do espaço morto fisiológico, como ocorre em DPOC ou tromboembolismo pulmonar, não é comum em lactentes, tampouco explica a hipoxemia refratária ao oxigênio. Além disso, o espaço morto afeta a ventilação alveolar, mas não gera desvio de sangue venoso sem oxigenação, como no shunt da direita para a esquerda.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.