Dica do autor: em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FE ≤ 40%), o tratamento ideal é baseado em quatro pilares farmacológicos que comprovadamente reduzem mortalidade e hospitalizações:

1. Betabloqueadores (como carvedilol);
2. Inibidores do SRAA (IECA, BRA ou ARNI);
3. Antagonistas de mineralocorticoides (como espironolactona);
4. Inibidores de SGLT2 (como dapagliflozina ou empagliflozina, não citados na questão).

Neste caso, o paciente já faz uso de carvedilol (betabloqueador) e enalapril (IECA), mas permanece sintomático (classe funcional II da NYHA) e com fração de ejeção de 30%. Ou seja, trata-se de um paciente com indicação formal para introdução de espironolactona, conforme evidenciado no estudo RALES, que demonstrou redução significativa de mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes com ICFEr sintomáticos, mesmo com sintomas leves.

A espironolactona, ao antagonizar os efeitos deletérios da aldosterona, contribui para reduzir remodelamento ventricular, fibrose e retenção hídrica, com baixo custo e benefício clínico comprovado. No entanto, seu uso requer monitoramento rigoroso da função renal e dos níveis de potássio, especialmente em idosos e pacientes com DRC.

Alternativa A: INCORRETA. A hidralazina, associada à dinitrato de isossorbida, pode ser útil em pacientes que não toleram IECA ou BRA, e tem benefício comprovado em pacientes afrodescendentes sintomáticos. Porém, não é a primeira escolha nesse contexto.

Alternativa B: CORRETA. A espironolactona é indicada em pacientes com ICFEr sintomática (classe funcional II-IV), mesmo com pressão controlada e uso de IECA e betabloqueador. Reduz mortalidade e hospitalizações, conforme o estudo RALES. É a droga mais indicada a ser adicionada neste momento.

Alternativa C: INCORRETA. A furosemida é um diurético de alça que alivia os sintomas de congestão, mas não modifica a mortalidade. Seu uso é sintomático e não substitui os medicamentos que alteram a história natural da doença.

Alternativa D: INCORRETA. O diltiazem é um bloqueador dos canais de cálcio tipo L (não diidropiridínico), que pode agravar a função ventricular e é contraindicado na ICFEr, pois tem efeito inotrópico negativo.

Alternativa E: INCORRETA. A dobutamina é um inotrópico de uso hospitalar, indicado em situações de choque cardiogênico ou IC descompensada com baixo débito. Não é indicada para uso ambulatorial crônico e não reduz mortalidade.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.